MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALE^®

ASSISTANT EDITORS

EDITOR IN CHIEF

Blaga Vasile (electronic version)

Koren Rumelia

Andó Ottó (print version)

ASSISTANT EDITOR IN CHIEF

Oană Cristian Sever (editorialist)

Bumbulu Călin

Stăncioiu Tudor (Dental Medicine)

EDITORIAL BOARD

Bauer Adalbert (SCM Satu Mare, România)

Lup Liliana (Synevo Satu Mare, România)

Bidilean Nicolae (Emergency County Hospital,

Kesler Gavriel (Israel)

Satu Mare, România)

Kiss Ladislau (Emergency County Hospital,

Boros Melinda (Bucureşti, România)

Satu Mare, România)

Borcean Gheorghe (Caransebeş Hospital, România)

Mihalca Man Sorina (Emergency County Hospital,

Brândeu Ioan (Emergency County Hospital,

Satu Mare, România)

Neumann Gad (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)

Cârstea Constantin (CMI Braşov, România)

Negru Alina (SCM Satu Mare, România)

Cojocaru Manole (Titu Maiorescu University,

Rath-Wolfson Lea (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)

Bucureşti, România)

Rădulescu Viorel (CMI Olt, România)

Comăneanu Raluca Monica (Titu Maiorescu University,

Roatiş Marius Dinu (Emergency County Hospital,

Bucureşti, România)

Satu Mare, România)

Cornean-Santa Corina (Emergency County Hospital,

Rusu Cristian Bogdan (Emergency County Hospital,

Satu Mare, România)

Feciche Bogdan (Emergency County Hospital,

Shvero Kesler Dana (Hadassa University, Jerusalem, Israel)

Satu Mare, România)

Trip Gheorghe (Emergency County Hospital,

Grosz Gyula (SCM West Satu Mare, România)

Satu Mare, România)

Gruzman Carlos (Hasharon Hospital,

Zilahi Karoly (SCM Praxis, Bixad, România)

Tel Aviv, Israel)

Zeidman Aliza (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)

Horber Orsolya (SCM Praxis Bixad, România)

Virag Tiberiu (CMI Satu Mare, România)

EDITOR

ASSOCIATED EDITOR

College of Physicians Satu Mare

Satu Mare Association of Family Physicians

Satu Mare, 23 Eroilor Revolu iei Pl.

A liated with National Society of Family Medicine/

www.colmedsm.ro

General Medicine

email: colmedsm@gmail.com

Satu Mare, UK 30 Bobocului St.

www.amfsm.ro, email: birou@amfsm.ro

PARTNERSHIP

EXTERNAL PARTNERSHIP

Titu Maiorescu University, Bucharest

Vasile Goldiş

Hasharon Hospital,

Faculty of Medicine and Dental Medicine

Western University of Arad

Rabin Medical Center

67A Gheorghe Petraşcu St.

94 Revolutiei Blvd., Arad, Romania

A liated with Sackler School of Medicine,

www.utm.ro www.uvvg.ro/en/, email: rectorat@uvvg.ro Tel Aviv University, 7 Keren Kayemet St.,

Petah Tikva 49372, Israel

www.clalit.org.il

EDITORIAL OFFICE

23 Eroilor Revolu iei Pl., 440055, Satu Mare, Romania, Tel/Fax: 0040261-710456, 0040361-408164

http://www.conexiunimedicale.ro/

ISSN online 2068 - 8369

ISSN 1843 - 9306

Journal included in e Schedule of Medical Publications of CMR, 5 credits CMR for subscribers

Indexed in Index Copernicus®, CNCS B+ Category, Code 944

Medical Connections/Conexiuni Medicale® is a trademark of College of Physicians Satu Mare and Satu Mare Association of Family Physicians

Printed at TIPOOFFSET, Fabricii st, No. 93-103, Cluj Napoca, Tel.: 0040264-456071, Fax: 0040264-595711

SCIENTIFIC AND PEER REVIEW BOARD | COLECTIV ŞTIIN IFIC ŞI DE RECENZIE

Acad. Prof. Univ. as. Dr. Virgil Enătescu

Prof. Univ. Dr. Tuvia Hadar

(Emergency County Hospital, Satu Mare,

(Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, Sackler

Romania)

Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Acad. Prof. Univ. Dr. Doina Onicescu

Prof. Univ. Dr. Gheorghe Manole

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Acad. Senior Scienti c Researcher Dr. Sorin Riga

Prof. Univ. Dr. Dorel Augustin Manu

(Prof. Dr. Al. Obregia Clinic Hospital of Psychiatry,

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

Bucharest, Romania)

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Acad. Senior Scienti c Researcher Dr. Dan Riga

Prof. Univ. Dr. Dan Mănăstireanu

(Prof. Dr. Al. Obregia Clinic Hospital of Psychiatry,

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

Bucharest, Romania)

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Vasile Astărăstoae

Prof. Univ. Dr. Elena Moldoveanu

(Gr. T. Popa University of Medicine and Pharmacy,

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

Iaşi, Romania)

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Rumelia Koren

Prof. Univ. Dr. Adriana Stănilă

(Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, Sackler

(Victor Papilian Faculty of Medicine, Sibiu,

School of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Romania)

Prof. Univ. Dr. Petru Armeanu

Prof. Univ. Dr. Maria Lidia Nica Udangiu

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Ilie Constantin

Prof. Univ. Dr. Dan Florin Ungureanu

(Victor Babeş University, Faculty of Medicine,

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

Timişoara, Romania)

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Gheorghe Ionel Comşa

Conf. Univ. Dr. Ghinescu Minerva

(Ovidius University, Constan a, Romania)

(Titu Maiorescu University, Bucureşti, România)

Prof. Univ. Dr. Constantin Dumitru

Conf. Univ. Dr. Mircea Sorin Sabău

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

(University of Medicine and Pharmacy Târgu

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Mureş, Romania)

Prof. Univ. Dr. Rivka Gal

Ş. L. Dr. Anca Ciurea

(Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, Sackler

(Iuliu Ha ieganu University, Faculty of Medicine,

School of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Cluj Napoca, Romania)

Prof. Univ. Dr. Doina Lucia Ghergic

Ş. L. Dr. Virgil Radu Enătescu

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

(Eduard Pam l Universitary Clinic of Psychiatry,

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Timişoara, Romania)

e Medical Connections/Conexiuni Medicale® is indexed in Journals Master List of Index Copernicus®

CNCS B+ Category, Code 944

No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any

means without prior permission in writing of Medical Connections/Conexiuni Medicale®. Permission is not

however required to copy abstracts of papers or of articles on condition that a full reference to the source is

shown. Correspondence regarding permission to reprint all or part of any article published in this journal

should be addressed to the Editor, e-mail: colmedsm@gmail.com

MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALE^®

EDITORI ADJUNC I

EDITOR ŞEF

Blaga Vasile (versiunea electronică)

Koren Rumelia

Andó Ottó (versiunea tipărită)

EDITOR ŞEF ADJUNCT

Oană Cristian Sever (editorialist)

Bumbulu Călin

Stăncioiu Tudor (Medicina Dentară)

COMITET EDITORIAL

Bauer Adalbert (SCM West Satu Mare, România)

Kesler Gavriel (Israel)

Bidilean Nicolae (Spital Jude ean de Urgen ă,

Kiss Ladislau (Spital Jude ean de Urgen ă,

Satu Mare, România)

Boros Melinda (Bucureşti, România)

Mihalca Man Sorina (Spital Jude ean de Urgen ă,

Borcean Gheorghe (Spital Municipal Caransebeş, România)

Satu Mare, România)

Brândeu Ioan (Spital Jude ean de Urgen ă,

Neumann Gad (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Satu Mare, România)

Negru Alina (SCM Satu Mare, România)

Cârstea Constantin (CMI Braşov, România)

Rath-Wolfson Lea (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Cojocaru Manole (Universitatea Titu Maiorescu,

Rădulescu Viorel (CMI Olt, România)

Bucureşti, România)

Roatiş Marius Dinu (Spital Jude ean de Urgen ă,

Comăneanu Raluca Monica (Universitatea Titu Maiorescu,

Satu Mare, România)

Bucureşti, România)

Rusu Cristian Bogdan (Spital Jude ean de Urgen ă,

Cornean-Santa Corina (Spital Jude ean de Urgen ă,

Satu Mare, România)

Shvero Kesler Dana (Universitatea Hadassa,

Feciche Bogdan (Spital Jude ean de Urgen ă,

Ierusalim, Israel)

Satu Mare, România)

Trip Gheorghe (Spital Jude ean de Urgen ă,

Grosz Gyula (SCM West Satu Mare, România)

Satu Mare, România)

Gruzman Carlos (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Zilahi Karoly (SCM Praxis, Bixad, România)

Horber Orsolya (SCM Praxis Bixad, România)

Zeidman Aliza (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Lup Liliana (Synevo Satu Mare, România)

Virag Tiberiu (CMI Satu Mare, România)

EDITOR

EDITOR ASOCIAT

Colegiul Medicilor Satu Mare

Asocia ia Medicilor de Familie Satu Mare

Satu Mare, P- a Eroilor Revolu iei nr.23

A liată la Societatea Na ională de Medicina Familiei/

www.colmedsm.ro

Medicină Generală

email: colmedsm@gmail.com

Satu Mare, str. Bobocului UK 30

www.amfsm.ro, email: birou@amfsm.ro

PARTENER

PARTENER EXTERN

Universitatea Titu Maiorescu Bucureşti

Universitatea de Vest Vasile Goldiş

Hasharon Hospital, Rabin Medical Center

Facultatea de Medicină şi Medicină Dentară

din Arad

A liat la Sackler School of Medicine,

str. Gheorghe Petraşcu 67A

94 Revolu iei Blvd., Arad, România

Universitatea Tel Aviv

www.utm.ro www.uvvg.ro/en/, email: rectorat@uvvg.ro

7 Keren Kayemet St.,

Petah Tikva 49372, Israel

www.clalit.org.il

REDAC IA

P- a Eroilor Revolu iei nr 23, 440055, Satu Mare, Romania, Tel/Fax: 0261-710456, 0361-408164

http://www.conexiunimedicale.ro/

ISSN online 2068 - 8369

ISSN 1843 - 9306

Revistă inclusă în Nomenclatorul Publica iilor Medicale ale CMR, 5 credite CMR pentru abona i

Indexare în Index Copernicus®, CNCS categoria B+, cod 944

Medical Connections/Conexiuni Medicale® este marcă înregistrată a Colegiului Medicilor Satu Mare şi a Asocia iei Medicilor de Familie Satu Mare

Tipărit la TIPOOFFSET, str. Fabricii, Nr. 93-103, Cluj Napoca, Tel.: 0040264-456071, Fax: 0040264-595711

Contents

EDITORIAL

ORIGINAL ARTICLES

Detection of IgG Anti-Laminin-1 Antibodies in Patients with Acute Ischemic Stroke

Manole Cojocaru, Elena Rusu, Inimioara Mihaela Cojocaru, Isabela Siloși

e Association of Oral Lichen Planus with Chronic Hepatitis C. Retrospective Study

Carmen Gheorghe, Lelia Mihai, Ioanina Parlatescu, Șerban ovaru, Elena Coculescu

Clinical and Tomographic Aspects of Acute Pancreatitis Complications

Gheorghe Nicolae Sârbu, Lorant Kiss, Alina Bereanu, Roland Kiss, Dan Maniu

Treatment of Nocturia in a Male Group of Patients with Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS).

Short-term Results

Vasile Dan Stanca, Andrei Boc, Radu Aurel Maxim, Vitalie Gherman, Sergiu Nicolescu, Ioan Coman

Finite Element Analysis of a New Expandable Interbody Fusion Cage

Mihai Magureanu, Dinu Vermesan, Juganaru Iulius, Horia Haragus, Roberta Cecilia Avram, Dan Ioan Stoia,

Gigi Adrian Aiordachioaie

Appendectomy in Obese People. Classic or Laparoscopic Approach?

Marius Sfîrlea, Adrian Maghiar, Teodor Maghiar, Dan Ciurtin, Codru a Macovei, George Dejeu,

Ciprian Borza, Daniela Berdea, Daniela Rahotă

Incidence of Atypical Lymphatic Drainage in Patients with Malignant Melanoma

Florin Suru, Adrian Maghiar

CASE PRESENTATION

Nephrotic Syndrome and Acute Renal Failure Caused by Chronic Leukemia. Case Report

and Review of the Literature

Boris Solun, Dana Marcoviciu, Yulia Belnik, Avraham Sendovski, Dror Dicker, Ana Tovar

Bladder Lithiasis Secondary to a Migrated Intrauterine Device. Case Report

Victor Ona, Bogdan Feciche, Andrei Boc, Dan Ona, Ioan Coman

MEDICINE AND ART

Paintings of a Case of Obesity in the 17th Century, Probably Due to Prader-Willi Syndrome

Călin Bumbulu , Andrei Bumbulu , Alina Daniela Negru, Rumelia Koren

GUIDANCE FOR AUTHORS

Cuprins

EDITORIAL

ARTICOLE ORIGINALE

Detectarea anticorpilor anti-laminin-1 din clasa IgG la pacien i cu stroke ischemic acut

Manole Cojocaru, Elena Rusu, Inimioara Mihaela Cojocaru, Isabela Siloși

Asocierea lichenului plan bucal cu hepatita cronică cu virus C. Studiu retrospectiv

Carmen Gheorghe, Lelia Mihai, Ioanina Parlatescu, Șerban ovaru, Elena Coculescu

Aspecte clinice și tomogra ce (CT) ale complica iilor pancreatitei acute

Gheorghe Nicolae Sârbu, Lorant Kiss, Alina Bereanu, Roland Kiss, Dan Maniu

Tratamentul nocturiei la un grup de pacien i de sex masculin având simptomatologie de tract urinar

inferior (LUTS). Rezultate pe termen scurt

Vasile Dan Stanca, Andrei Boc, Radu Aurel Maxim, Vitalie Gherman, Sergiu Nicolescu, Ioan Coman

Analiză cu element nit a unei noi cuști expandabile pentru fuziune intervertebrală

Mihai Magureanu, Dinu Vermesan, Juganaru Iulius, Horia Haragus, Roberta Cecilia Avram, Dan Ioan Stoia,

Gigi Adrian Aiordachioaie

Apendicectomia la obezi. Abord clasic sau laparoscopic?

Marius Sfîrlea, Adrian Maghiar, Teodor Maghiar, Dan Ciurtin, Codru a Macovei, George Dejeu,

Ciprian Borza, Daniela Berdea, Daniela Rahotă

Inciden a drenajului limfatic atipic la pacien ii cu melanom malign

Florin Suru, Adrian Maghiar

103

PREZENTARE DE CAZ

Sindromul nefrotic și insu cien a renală acută cauzate de leucemia limfocitară cronică. Prezentare

de caz și o revistă a literaturii

Boris Solun, Dana Marcoviciu, Yulia Belnik, Avraham Sendovski, Dror Dicker, Ana Tovar

109

Litiază vezicală secundară unui dispozitiv intrauterin migrat. Prezentare de caz

Victor Ona, Bogdan Feciche, Andrei Boc, Dan Ona, Ioan Coman

115

MEDICINA ȘI ARTA

Picturile reprezentând un caz de obezitate din secolul al XVII-lea, datorat probabil sindromului

Prader-Willi

Călin Bumbulu , Andrei Bumbulu , Alina Daniela Negru, Rumelia Koren

119

EVENIMENT MEDICAL

Invita ie la Zilele Medicale Sătmărene edi ia a X-a, 4-6 octombrie 2013

122

STANDARDE DE PUBLICARE

123

www.colmedsm.ro

Colegiul Medicilor

Satu Mare

Colegiul Medicilor Satu Mare este o persoană juridică autonomă, neguvernamentală,

apolitică şi fără scop patrimonial. Este într-o largă accep iune o organiza ie profesională

liberală şi reuneşte peste 626 de medici.

Colegiul Medicilor Satu Mare crede că poate reuşi urmând trei principii: să vorbească doar

când are ceva important de spus, să nu critice până când nu are solu ii şi să nu propună decât

solu ii rezultate din sfatul colectiv. For a Colegiului Medicilor constă în prezentarea în fa a

societă ii ca o voce autentică, permanent validată, a tuturor membrilor săi.

Satu Mare College of Physicians is an autonomous legal entity, non-governamental, apolitical

and non-pro t. In a widley acception it is a liberal professional organization and brings

together over 626 doctors.

Satu Mare College of Physicians believes it can succeed by following three principles: to

speak only when he has something important to say, to make no critics until he has solutions

and to propose only solutions resulted from a of collective advice. e force of Physicians

College consist in showing in front of the society an authentic voice, always validated, from

all its members.

Eroilor Revolu iei Pl. no.23, 440055 Satu Mare, Romania.

Tel./Fax: +40-261-710456, +40-361-408164, e-mail: colmedsm@gmail.com

EDITORIAL

THE POWER OF IDEOLOGIES

“- Baby, you still love me?

- I will love you forever my love!”

is banal dialogue is not about love, as it would

was just about the ‘liberalization’ of insurances. We are

seem at rst glance. It is about certainty, the certainty of

going to have several health insurance houses, patients

love in this case. People are hungry for certainty: the

will pay more co-payments, etc. Before any other

certainty of love, health, wealth and eternal life. But

comment I would remind you that in England, Sweden

what fore do we need all these certainties? For having

and Denmark doesn’t exist such ‘freedom’ of choice, but

left the necessary energy and time to do what we want

they have the most e ective healthcare in the world. In

without a care. e a iction of modern society is that

America the freedom is total (you can even not make

the certainties disappear slowly from the world. God

health insurance!) but the system is expensive. So what

died, as atheists found in ancient times, but never had

we want for us? Better health care, fair and

the courage to say it loud until to Nietzsche. Physical

comprehensive, or ideological purity and victory of free

laws of nature have become increasingly complex as to

market in health care?

e purpose of private health

be inaccessible to most mortals. e only certainty is the

insurance companies is to make money and not to

law of universal evolution, that does not bring us peace,

care about sick people! Not the social solidarity and

but the anxiety from which we want to stay away with

mutual aid is their target, but to sell fear. Fear of illness

all our powers. Of course, neither the human nature is

and disability which you have to face alone and for what

changing, but even that does not bring us the peace,

it’s better to tighten your belt to save and give them the

only explains our hunger for certainty. In the absence of

money for management. Fear of re, ood, earthquake

God, hunger for certainty had slaked somehow, and

and malpractice for which we all pay but we do not see

then appeared ideologies. ey deliver your package of

any money, or at best much less than they promised.

certainties, but do not specify the expiration date and

e fact that people live in families and social networks

the major adverse e ects too. In the past century we

which intervene helping a member stricken by a

were infected with fascism, then communism, but

misfortune, is a great handicap for insurers. Or an

unfortunately we remained sensitive to many other

advantage to the extent that people solve their problems

possible future ideologies. In recent years we have

with their friends and give up to claim the rights for

contaminated, at least at the level of elite, by the

which they paid.

ideology of ‘the free market’.

Let’s try to imagine what it will be with more private

Years ago, when I still did sometimes one political

health insurance companies. I ask you that in this

feverish, a young and spirited liberal asked, ‘What do we

process do not forget the premise told above (with bold

have to do to ensure the victory of the free market in

characters). I will start directly with the conclusion: the

healthcare?’ First I did not understand the question:

quality standards of sick care will fall. My argument is

‘What do you mean by victory of the free market? I thought

taken by an experience that we, all he car owners lived.

that, we doctors, we ght against disease and su ering and

In the last year there were several scandals regarding the

not for or against the free market victory or collectivism.’ It

car insurance. Under the pressure of market competition

will not recount the rest of the dialogue because my

and the desire to win, some insurers have agreed service

interlocutor remained deaf and blind to my pragmatic

workshops that used forged parts, more cheaper, instead

arguments, though he had medical training (he did not

of the originals with manufacturer’s warranty. Once

practice because of the exhausting demands of public

word spread, they denied it vehemently, but did not fail

life). But the problem

(the infection) remained and

to provide more expensive insurance for those who

worsened sharply in the recent months with new

wanted the original pieces. Who won? e car owner

proposals to amend the health law in Romania. In fact it

pays more for the fear of counterfeits, the manufacturer

EDITORIAL

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

of original parts produces the same or less and sells

after the introduction of this system, health expenditure

about on the same price, the manufacturer of fake parts

in healthcare increased by 40% in a few years, without

is producing and selling some less, and the auto shop

signi cant increase in satisfaction and quality. My

receives the same money for labor. e only winner is

patients already ask me: ‘Doc, when we begin to pay?’ e

the merchant of fear. I think that the advertising

question has, however, two distinct shades: the elderly,

industry should change its slogan: not the sex sells, but

the unemployed and the poor asks me with concern that

the fear sells better.

e same thing will happen in

they would not allow the regular medical care, the

healthcare? No doubt, and more, the little social

wealthy class eagerly hoping that if they pay they will

solidarity that we had will go down the drain (one

not stand in line with everyone else. Dear fellows, what

chapter that Romanian society stands still bad!). If it we

would you have respond to them? What do we want as

were not blinded by the free market ideology, our

society, because if we want a strong society it would be

reformers should have told us that in the Netherlands,

appropriate not to sit idly and let ideologies to lead us!

Sever-Cristian Oană, MD

ORIGINAL ARTICLES

DETECTION OF IgG ANTI LAMININ 1 ANTIBODIES IN PATIENTS

WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE

Manole Cojocaru¹, Elena Rusu², Inimioara Mihaela Cojocaru³, Isabela Siloşi⁴

¹Department of Physiology, Faculty of Medicine, Titu Maiorescu University, Bucharest, Romania, ²Department of

Biochemistry, Faculty of Dental Medicine, Titu Maiorescu University, Bucharest, Romania, ³Department of Neurology,

Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania, ⁴Department of Immunogy, Faculty of

Medicine, University of Medicine and Pharmacy, Craiova, Romania

Address for correspondence:

Cojocaru Manole

5 omas Masaryk St., Sector 2, Postal Code 020983, Bucharest, Romania

Email: mancojocaru@yahoo.com

Received: 17.02.2014

Accepted: 28.02.2014

Med Con March 2014 Vol 9, No 1, 9-11

Abstract

signi cantly with the clinical outcome (157.16±13.82

IU/mL; p<0.009). ALA is not disease speci c, but seem

Background: e presence of IgG anti-laminin-1

to be associated with lupus anticoagulant

(LA),

antibodies

(ALA) may de ne a subset of primary

anticardiolipin antibodies (aCL). e negative predictive

antiphospholipid syndrome (APS) patients at greater

value of IgG ALA was 84%, and positive predictive

risk for thrombosis.

value of IgG ALA was 75%.

Objectives: To analyzed the prevalence of IgG ALA

Conclusion:

e results con rm that these

in blood samples from patients with acute ischemic

autoantibodies are released into the blood after the

stroke and to assess whether these antibodies are

stroke, they can be easily measured, and they correlate

associated with clinical outcome.

with the outcome. Higher peak serum levels of IgG

Materials and methods: e study included 78

ALA correlated well with worse clinical outcome. e

patients with acute ischemic stroke, 46 females and 32

presence of IgG ALA seems to re ect an alteration of the

males, ranges from 46 to 81 years, mean age 74.3±6.8

blood-brain barrier that promotes the access of central

years. Blood samples for IgG ALA measurement were

nervous system antigens to immunocompetent cells.

taken within 24 hours after the onset of the ischemic

Keywords: anti-laminin antibodies, prevalence,

stroke and in 72 healthy controls 43 females and 29

clinical outcome, acute ischemic stroke

males, ranges from 42 to 79 years, mean age 71.3±6.4

years. Serum IgG ALA were measured by means of

Introduction

ELISA. For statistical analysis, we used the Fisher’s exact

test, odds ratio, and 95% con dence interval (CI) in

In ammation and oxidative stress are important

each case. A value of p<0.05 was considered signi cant.

factors that contribute to disruption of the blood-brain

Results: High titers of serum IgG ALA were

barrier (BBB) [1]. Mechanisms include disruption of

detected in 58 (76%) patients. e IgG ALA titers in

inter-endothelial

tight-junction complexes and

patients with ischemic stroke were signi cantly higher

induction of proteases, in particular matrix

(127.32±13.42 IU/mL) than in the controls

metalloproteinases

(MMPs), which

degrade

(26.41±1.83 IU/mL) (p<0.003).

e titer correlated

constituents of the vascular basement membrane [2].

Detection of IgG Anti-Laminin-1 Antibodies in Patients with Acute Ischemic Stroke

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Breakdown of BBB is an important contributing factor

e relationship between the prevalence of IgG

to injury in many brain diseases, including stroke [3-5].

ALA and clinical outcome were analyzed by the Fisher’s

Laminin-1 is a multifunctional glycoprotein of the

exact test. A value of p<0.05 was considered statistically

basement membrane. e ability to maintain BBB

signi cant.

e Pearson’s correlation coe cient test was

integrity depends on adequate structural support from

used to assess the correlation between the IgG ALA

the basement membrane.

e antibodies might be

titers to the clinical outcome.

clinically important in the development of ischemic

e local ethics committee approved the clinical

stroke [6-8].

protocols, and all patients, including controls, provided

e objective of this study was to analyzed the

informed consent.

prevalence of IgG ALA in blood samples from patients

with acute ischemic stroke and to assess whether these

Results

antibodies are associated with clinical outcome.

Signi cantly high titers of IgG ALA antibodies were

Material and Methods

observed in

58 (76%) patients with acute ischemic

stroke compared to controls.

e IgG ALA titers in

Serum titers of IgG ALA immediately after

patients with acute ischemic stroke were signi cantly

admission for acute ischemic stroke in 78 patients (46

higher (ranges from 94.16 to 156.07 IU/mL, mean

females and 32 males, ranges from 46 to 81 years, mean

value 127.32±13.42 IU/mL) than in controls (ranges

age 74.3±6.8 years), and in 72 healthy controls (43

from 16.08 to 31.67 IU/mL, mean value 26.41±1.83

females and 29 males, ranges from 42 to 79 years, mean

IU/mL) (p<0.003).

e titer correlated signi cantly

age 71.3±6.4 years) were measured.

with the clinical outcome

(ranges from

134.03 to

Patients with a history of atrial brillation, valvular

188.02 IU/mL, mean value

157.16±13.82 IU/mL;

heart disese,

(as shown on echocardiography), or

p<0.009). Peak plasma levels of IgG ALA correlated

connective tissue disease were excluded from the study,

well with injury severity and outcome in the rst 24

as were those with a previously undetected cardiac

hours after the onset of the ischemic stroke.

source of thrombus. Also, exclusion criteria were: severe

A signi cant statistical correlation between IgG

medical or psychiatric illness,

in ammatory

ALA titers and GCS (r=0.79, p<0.009) and a signi cant

gastrointestinal disease, serum creatinine >150mmol/L,

statistical correlation between IgG ALA levels of NIHSS

gout or renal failure or took of antioxidant vitamins,

groups

(16-42 points-bad prognosis,

7-15 points-

iron de ciency.

intermediate prognosis, and 0-6 points-good prognosis)

TOAST and OCSP criteria, National Institutes of

were observed (r=081, p<0.005).

Health Stroke Scale (NIHSS) and Glasgow Coma Score

e negative predictive value of IgG ALA was 84%,

(GCS) at baseline and at 24 hours were used. Cerebral

and positive predictive value of IgG ALA was 75%.

ischemia was documented by an imaging technique.

Patients with IgG ALA in serum demonstrated

Ultrasound examination of cervico-cerebral arteries

serious thrombotic manifestations.

and of heart was performed.

A sample (5mL) was taken within

24 hours after the onset of the

ischemic stroke by vein puncture. e

serum was separated by centrifugation

at 4000g for 5 min and stored as 0.5

mL aliquots at -20⁰C until an ELISA

was performed.

e results were expressed as

arbitrary units (IU/mL). ROC curve

was used to calculate the cut o value.

Mean values (x) ± standard deviation

(SD) were used. We used the Fisher’s

exact test, odds ratio, and

95%

con dence interval (CI) in each case.

Titers of IgG ALA were compared by

Figure 1. Mean value of IgG anti-laminin-1 antibody titers in patients

the Student t test.

with acute ischemic stroke as compared to controls

Cojocaru et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

Discussion

References

e association between the IgG ALA and

Adams HP, Adams R, del Zoppo G, Goldstein LB.

ischemic stroke was analyzed in 78 positive patients.

Guidelines for the early management of patients with

e presence of the autoantibodies signi cantly

ischemic stroke:

2005 guidelines update. Stroke

correlated with ischemic stroke. We demonstrated that

2005;36(4): 916-21.

patients with acute ischemic stroke had signi cantly

Maas MB, Furie KL. Molecular biomarkers in stroke

higher levels of IgG ALA. Our ndings suggest that

diagnosis and prognosis. Biomark Med 2009;3(4): 363-83.

IgG ALA may have a harmful e ect on events at early

Doyle KP, Simon RP, Stenzel-Poore MP. Mechanisms

stages of ischemic stroke. Our observations suggest

of ischemic brain damage. Neuropharmacology

that IgG ALA may be responsible for ischemic stroke,

2008;55(3):310-18.

interfering with the in ammation. Anti-laminin-1

Laterza OF, Modur VR, Crimmins DL, et al.

antibodies are not disease speci c, but seem to be

Identi cation of novel brain biomarkers. Clin Chem

associated

with

lupus

anticoagulant

(LA),

2006;52(9):1713-21.

anticardiolipin antibodies

(aCL)

[5]. Laminin, a

Sotgiu S, Zanda B, Marchetti B, et al. In ammatory

multifunctional glycoprotein of basement membranes,

biomarkers in blood of patients with acute brain

consists of three di erent subunits, a, b and g chains.

ischemia. Eur J Neurol 2006;13(5):505-13.

To date, at least 15 isoforms of laminin are known.

Broughton BR, Reutens DC, Sobey CG. Apoptotic

Laminins are involved in diverse biological activities,

mechanisms after cerebral ischemia. Stroke 2009;40(5):

including the promotion of cell adhesion, migration,

e331-e339.

proliferation and di erentiation, as well as the

Hill MD. Diagnostic biomarkers for stroke: a stroke

formation of the sca olding network in basement

neurologist’s perspective. Clin. Chem 2005;51(11):2001-2.

membranes [6,9].

Whiteley W, Tseng MC, Sandercock P. Blood

ese biological processes occur through signal

biomarkers in the diagnosis of ischemic stroke: a

transduction and cell-matrix interactions mediated by

systematic review. Stroke 2008;39(10):2902-9.

laminin-speci c receptors and other matrix components.

Bornstein NM, Aronovich B, Korczyn AD, Shavit S,

Many of the responsible sites for these activities are

Michaelson DM, Chapman J. Antibodies to brain

localized in the carboxyl-terminal globular G domain of

antigens following stroke. Neurology 2001;56(4):529-30.

the a chain [10-13].

10.

Zierath D, ullbery M, Hadwin J, Gee JM, Savos A,

e presence of IgG ALA may de ne a subset of

Kalil A, Becker KJ. CNS immune responses following

patients at greater risk for worse outcome. In light of

experimental stroke. Neurocrit Care 2010;12(2):274-84.

these ndings, the assessment of IgG ALA might prove

11.

Colognato H, Yurchenco PD. Form and function: the

useful for the clinical management of patients with

laminin family of heterotrimers. Dev. Dyn

acute ischemic stroke. IgG ALA could be a useful

2000;218(2):213-34.

serologic marker in patients with various thrombotic

12.

Denes A,

ornton P, Rothwell NJ, Allan SM.

manifestations [14].

In ammation and brain injury: acute cerebral

Conclusion

ischaemia, peripheral and central in ammation. Brain

e present study assessed the clinical signi cance

Behav Immun 2010;24(5):708-23.

of IgG ALA. Our clinical study showed that high levels

13.

Ruleva NIu, Kuzin VM, Martynov MIu, Kamchatnov

of IgG ALA in the blood are signi cantly associated

PR. Markers of in ammation, autoantibodies to

with the ischemic stroke. Patients with high titers of

neurospeci c antigens and outcome in patients with

IgG ALA are at higher risk of developing thrombotic

acute ischemic stroke. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S

events. IgG ALA could be a useful serologic marker in

Korsakova 2004;(Suppl 12):60-5.

the early treatment in patients with thrombotic

14.

Aumailley M, Pesch M, Tunggal L, Gaill F, Fassler R.

manifestations. Signi cant statistical correlations

Altered synthesis of laminin 1 and absence of basement

between IgG ALA titers and clinical outcome were

membrane component deposition in b1 integrin-de cient

observed (NIHSS and GCS score).

embryoid bodies. J Cell Sci 2000;113Pt2:259-68.

Detection of IgG Anti-Laminin-1 Antibodies in Patients with Acute Ischemic Stroke

ORIGINAL ARTICLES

THE ASSOCIATION OF ORAL LICHEN PLANUS WITH CHRONIC

HEPATITIS C. RETROSPECTIVE STUDY

Carmen Gheorghe¹, Lelia Mihai², Ioanina Parlatescu¹, Şerban ovaru¹, Elena Coculescu¹

¹Discipline of Oral Pathology, Faculty of Dentistry, University of Medicine and Pharmacy Carol Davila, Bucharest,

²Discipline of Oral Medicine, University of Medicine Titu Maiorescu, Bucharest

Address for correspondence:

Carmen Larisa Gheorghe

Bucureşti, 4-5 Eforie St, 3rd Floor, 18th Room

Phone: 0749218099

E-mail: larisacarmen74@gmail.com

Received: 18.02.2014

Accepted: 28.02.2014

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 13-17

Abstract

lichen planus in patients who associated hepatitis C

infection was in 44% of cases the erosive one.

Oral lichen planus is a dermatologic condition quite

Conclusions: e results showed an association of

common in current dental practice. e association of

hepatitis C more frequent in patients with oral lichen

lichen with chronic hepatitis C has been observed,

planus. ese data highlight the need to achieve hepatitis

lichen planus being thus considered one of the

C screening of all patients diagnosed with oral lichen

extrahepatic manifestations of hepatitis C virus

planus. Erosive, acute lichen planus appears to be

infection. In these cases the clinical appearance of lichen

characteristic of patients associated liver pathology.

planus is more aggressive, with acute symptoms and its

Keywords: oral lichen planus

, hepatitis C,

evolution presents more frequent exacerbation periods.

extrahepatic manifestations , erosive form

e purpose of this study is to analyze the possibility of

associating oral lichen planus with chronic hepatitis C

Introduction

and to investigate whether there are some clinical forms

of oral lichen planus characteristic for this association.

Oral lichen planus

(OLP) is a chronic, non-

Methods: We performed a retrospective study

in ammatory disease, with severe mucocutaneous

analyzing the medical charts of 380 patients diagnosed

involvement. Clinical lesions mostly common a ect

with oral lichen planus in the clinical service of the

the malpighian epithelium of the skin and oral mucosa,

Department of Oral Pathology, University of Medicine

the esophageal mucosa, genital or scalp [1,2]. In rare

and Pharmacy Carol Davila, Bucharest between 2007-

cases, lesions can appear also on the nails. In such cases

2010.

ese patients were investigated with serological

the complications may be the irreversible destruction of

tests for hepatitis C markers and the clinical form of oral

the nail matrix (or the root of the nail), nail thinning or

lesions at the time of presentation.

loss [1]. OLP prevalence in the general population is

Results: From the selected patients 18% (50/273)

variable, recent studies reporting values of 0.5-2.5 %

presented a concomitant infection with hepatitis C,

[3]. Adult women are a ected with preference in 5-6

signi cantly higher compared with patients in the

decades of life, and only in exceptional children [3,4].

control group 6% (8/143). e main clinical form of

Etiopathogenesis of OLP is today a subject of intense

The Association of Oral Lichen Planus with Chronic Hepatitis C. Retrospective Study

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

discussion. It is considered that immunological

mucosa. From the laboratory investigations of the

reactions act an important role in triggering the

charts, it has been investigated the determination of

pathophysiological mechanism. e modi ed antigens

HCV-Ab by ELISA II-III generation. In case of positive

stimulate basal cells and Langerhans cells thereby

results have been recommended con rmatory testing,

triggering a cascade of immunological reactions that

immunoblot method, which determines speci c IgG

ultimately will determine the basal keratinocyte

antibodies anti-HCV.

apoptosis

[4,5].

e oral lesions often have typical

us was formed the study group which consists of

clinical appearance and location. Typically OLP

273 patients diagnosed with OLP. OLP diagnosis was

presents keratotic lesions, atrophic, erosive or rare

established on clinical criteria mainly being considered

bullous lesions [6].

e associated symptomatology is

only cases with typical clinical appearance and

related by patients, especially in serious cases, with

characteristic location of the lesions. Histologic

predominating atrophic or erosive lesions. e dynamic

con rmation of the clinical diagnosis was made in 205

and temporal variability of clinical lesions are largely

cases

(75%) who had no changes in hematological

in uenced by age and level of activity of the disease

laboratory

constants

and had no general

[2,4].

e evolution of lichen planus is chronic during

contraindication for biopsy. As a complementary

the succeeding periods of exacerbation of oral lesions

diagnostic investigation in 2 cases was performed the

with periods of remission in which symptoms are

direct immuno uorescence, and in

3 cases the

reduced. Unlike cutaneous forms, OLP has a much

immunohistochemistry examination.

longer trend, over many years and can have an

e control group consisted of 143 patients without

unsatisfactory therapeutic response in some cases [4].

alterations or lesions of the oral mucosa in the

As the association with chronic liver disease , especially

examinations which were presented in our service

chronic hepatitis C is a well-documented issue, there is

perception disorders of the oral mucosa without

also the hypothesis that hepatitis C virus ( HCV) may

corresponding clinical symptoms suggestive of the

be involved in the pathogenesis of OLP [7,8,9].

diagnosis of burning mouth syndrome. Patients in the

mechanisms involving in the pathogenesis of HCV are

control group were tracked data on age and gender and

currently lichen planus explained through HCV

the results of this analysis for determining HCV-Ab.

replication being present, not only in hepatocytes but

also in extra hepatic cells, causing their damage due to

Results

lysis and cytopathic e ect

[10].

e study aims to

investigate the possibility of OLP association with

e study group consisted of 273 patients aged

chronic hepatitis C and review clinical forms that these

between 20 and 95 years (mean age 56.87). Of these,

patients presented during the examination.

219 patients (80%) were women and 54 (20%) men.

Regarding family history, 5 patients reported that

Material and methods

relatives had medical history of cutaneous and oral

lichen planus, one patient had a family history of lupus

A retrospective study was conducted by analyzing

and eight patients had cases of carcinomas of the

the data from the medical charts of 380 consecutive

digestive tract or oral cavity.

patients clinically diagnosed with OLP in the service of

A total of 156 (57%) patients stated that the onset

the Department of Oral Pathology, University of

of OLP coincided with a severe emotional stress, 89

Medicine and Pharmacy Carol Davila, Bucharest

(33%) patients denied this association and 28 (10%)

between 2007-2010.

patients could not specify whether they had noticed a

Criteria for inclusion in the study were represented:

link causal e ect between the two aspects. Regarding

analytical study design, patients diagnosed with OLP,

the time interval from referral oral lesions, it had variable

tests for determining anti -hepatitis C virus (HCV-Ab).

values.

us, 71 (26%) patients were presented at the

From the medical charts of the selected patients for

rst consultation in less than three months from the

this study were extracted general information regarding

onset of complaints,

(16%) patients after

3-6

the gender, age and background of the patients, a

months, 52 (19%) patients were diagnosed with OLP

medical family history and personal pathological data,

after about 1 year of onset, 58 (21%) patients after 1-5

presentation reasons, symptoms and the time of onset.

years, and 23 (8%) of patients complain of symptoms

ere were also tracked references to chronic stress

present for more than 5 years. In 9% of cases (24

associated with disease onset at the time of clinical

patients) could not be determined accurately the onset,

appearance and the number of a ected areas of the

patients were not able to clarify this issue.

Gheorghe et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

Following determinations HCV-Ab in the study

group, 50 (18%) patients had positive results, and 223

(82%) patients had negative results (Figure 1).

In the subgroup analysis the distribution of some

variables was studied: age, sex, symptoms accused, the

clinical presentation and the number of areas involved

in patients with OLP associating HCV.

us were

obtained the following results: the group of the

patients who were diagnosed with HCV infection

concomitant with OLP was composed of 46 (92%)

women and 4 men (8%). About the age, it was in the

range 41-83 years, with a mean age of 63 years. Clinical

types seen in patients with hepatitis C are predominantly

Figure 1.

e results show the presence

erosive form in 22 (44%) cases, followed in order of

of statistically signi

cant HCV-Ab in the study group

frequency of keratotic forms in

18 (36%) cases of

atrophic forms in 8 (16%) cases and only two (4%)

cases of bullous predominant forms. According to the

severity of the clinical symptomatology of patients had

varying degrees of intensity, but the symptoms were

present in

45 (90%) patients, while only

5 (10%)

patients were asymptomatic. Regarding the location of

the clinical lesions in patients who have associated

chronic hepatitis C, acute forms predominated,

involving large, over 4 areas in 27 (54%) cases. Oral

lesions a ected the bilateral buccal mucosa 10 (20%)

patients, the three involved areas 3 have been found in

11 (22%) cases, while unilateral lesions were observed

only in 2 (4%) patients.

Analyzing the structure of the control group in this

Figure 2. Patients in the control group had

study, it was noted that about the gender distribution of

a lower risk of being infected with HCV

patients 98 (69%) patients were female and 45 (31%)

men and the average age was calculated from value of

55.95. After analyzing the results obtained from the

Table I. e erosive form of OLP was observed most

determination of HCV-Ab was observed that

135

frequently in patients with associated chronic hepatitis C

(94%) were negative and 8 (6%) were seropositive

Clinical form

No of cases

Percentage

(Figure 2).

Erosive

44%

Comparing results, it is observed that patients

diagnosed with OLP in the study group had a

Keratotic

36%

signi cantly higher risk of infection associated with

Atrophic

16%

HCV (50/273, 18%) than patients in the control group

Bullous

(8/143, 6%). Regarding the clinical, erosive lesions are

prevalent in patients diagnosed with oral lichen planus

presenting as hepatitis C associated pathology (Table I).

incidence of extrahepatic autoimmune manifestations

in patients with chronic HCV infection.

Discussions

e results obtained in clinical trials addressing this

issue have been contradictory, being largely dependent

Correlation between OLP and chronic liver disease,

on the area in which they were made and less than age

especially chronic HCV hepatitis was rst observed in

or sex of the patients.

is is explained by the variable

1978 by Rebora, and since then numerous studies have

incidence of HCV infection on Earth , there are areas

been conducted on this topic. e particularity of HCV

which show a low endemic risk

(North America,

to infect both liver cell and lymphocyte gives its

Northern Europe), medium risk endemic (South and

ubiquitous nature, the consequence being a higher

South-East Europe South America, Central America,

The Association of Oral Lichen Planus with Chronic Hepatitis C. Retrospective Study

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Australia, Central and Eastern Europe Sub-Saharan

association OLP and chronic HCV infection and some

Africa, South Asia) or high (North Africa, Middle East,

form of oral disease clinic [14].

Central Asia and Eastern Europe) [11].

Our study presented 273 patients diagnosed with

Conclusions

OLP which were determined HCV-Ab and clinical

description of the lesions present at the moment of rst

It is recommended a careful follow-up of patients

clinical exam.

e results showed a signi cantly higher

with OLP who associate HCV infection because it has

seropositivity for hepatitis C markers in patients

been known that in this situation the evolution presents

included in the study group compared with the control

periods of exacerbation of clinical lesions if the

group. Also, the predominant clinical form was the

decompensation of liver disease appears.

erosive type in patients chronically infected with HCV

Tracking the status of liver function is important

and symptoms were present most cases.

because it associates the worsening of hepatitis and the

Studies from medical literature shows similar results

relapse of lichen planus.

as our study in Spain, Italy and Japan, countries that

Most times patients who associate OLP and acute

pose a risk for HCV infection endemic environment,

HCV infection have erosive forms accompanied by

like as our country.

us Carrozzo et al., making a

signi cant symptoms that cause functional disorders

prospective study on a sample of 70 patients diagnosed

a ecting the patient and his personal life.

with oral lichen planus and a control group of

Survey results show that hepatitis C can be involved

patients all concordant for age and sex with the study

in the pathogenesis of oral lichen planus.

group noted a higher prevalence of HCV infection in

is proves the importance of screening for the

the study group than in controls [12]. A clinical study

presence HCV-Ab in patients diagnosed with OLP.

led by Lodi in Italy in

2004, which included 581

Acknowledgement:

is paper is supported by the

patients, 303 in the study group and 278 in the control

Sectoral Operational Programme Human Resources

group obtained the following results: 19.1% of patients

Development (SOP HRD) 2007-2013, nanced from the

with oral lichen planus presented and Ac anti- HCV

European Social Fund and the Romanian Government

positive, while in the control group the percentage of

under the contact number POSDRU/107/1.5/S/82839.

patients with HCV-Ab present was only 3.2% [13].

A similar study conducted in the population of

Israel showed comparable results [14].

In research achievements in Spain, Bagan et al have

References

investigated a group of 100 patients diagnosed with

OLP which were determined HCV-Ab and found in

1. Eisen D. e evaluation of cutaneous, genital, scalp,

23% of cases positive results.

e control group was

nail, esophageal and ocularinvolviment in patients with

composed of 100 patients clinically healthy all without

oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

lesions suggestive of OLP, only

5% of HCV-Ab

Oral Radiol Endod 1999;88(4):431-6.

determinations were present.

e prevalence of HCV

2. Scully C, Carozzo M. Oral mucosal disease: Lichen

infection in patients with OLP was higher in the study

planus. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46(1):15-21.

group than in the control group. ese results warrant

3. McCartan BE, Healy CM. e reported prevalence of

investigation of potential HCV infection in patients

oral lichen planus; a review and critique. J Oral Pathol

with OLP [15].

Med 2008;37(8):447-53.

At the opposite pole are the results of studies in

4. Tovaru S, Tovaru M, Costache M, Demarossi F.

England which found no link between the two disorders

Medicină şi patologie orală. Vol I. Q Med Publishing,

[16].

2008.

Regarding clinical form, some studies show similar

5. Sugerman PB, Savage NW, Walsh LJ, et al. e

results of our study.

us Carrozzo et al. found in the

pathogenesis of oral lichen planus. Crit Rev Oral Biol

lot of patients with associated chronic HCV infection

Med 2002;13(4):350-65.

58.8% the erosive form of OLP [12]. All erosive forms

6. Crispian Scully. Oral and Maxillofacial Medicine. e

of OLP were observed in another study conducted in

Basis of Diagnosis and Treatment. Second edition,

Italy

[17], while other authors have found that the

Churchill Livingstone Elsevier, 2008.

predominant clinical form reticular form [18].

7. Gheorghe C, Mihai L, Parlatescu I, Tovaru S. Afec iuni

On the other hand, in the study conducted in the

ale mucoasei orale asociate cu infec ia cu virus hepatitic

population of Israel found no correlation between the

C: lichenul plan bucal. Med Con 2013;41(8):101-104.

Gheorghe et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

8. Lodi G, Pellicano R, Carrozzo M. Hepatitis C virus

and a systematic review. Br J Dermatol 2004;151:1172-

infection and lichen planus: a systematic review with

81.

meta-analysis. Oral Dis 2010;16(7):601-12.

14.

Yarom N, Dagon N, Shinar E, Gorsky M. Association

9. Lodi G, Giuliani M, Majorana A, Sardella A, Bez C,

between hepatitis C virus infection and oral lichen

Demarosi F, Carrassi A. Lichen planus and hepatitis C

planus in Israeli patients. Isr Med Assoc J

virus: a multicentre study of patients with oral lesions and a

2007;9(5):370-2.

systematic review. Br J Dermatol 2004;151(6):1172-81.

15.

Bagán JV, Ramón C, González L, Diago M, Milián

10. Prabhu S, Pavithran K, Sobhanadevi G. Lichen planus

MA, Cors R, Lloria E, Cardona F, Jiménez Y.

and hepatitis c virus (HCV)-is there an association? A

Preliminary investigation of the association of oral lichen

serological study of

65 cases. Indian J Dermatol

planus and hepatitis C. Oral Surg Oral Med Oral

Venereol Leprol 2002; 68(5):273-4.

Pathol Oral Radiol Endod 1998;85(5):532-6.

11. Mohd Hana ah K, Groeger J, Flaxman AD, Wiersma

16.

Ingafou M, Porter SR, Scully C, Teo CG. No evidence

ST. Global epidemiology of hepatitis C virus infection:

of HCV infection or liver disease in British patients with

New estimates of age-speci c antibody to HCV

oral lichen planus. Int J Oral Maxillofac Surg

seroprevalence. Hepatology 2012; Nov 21.

1998;27(1):65-6.

12. Carrozzo M, Gandolfo S, Carbone M, Colombatto P,

17.

Gandolfo S, Carbone M, Carrozzo M, Gallo V. Oral

Broccoletti R, Garzino-Demo P, Ghisetti V. Hepatitis

lichen planus and hepatitis C virus (HCV) infection: is

C virus infection in Italian patients with oral lichen

there a relationship? A report of 10 cases. J Oral Pathol

planus: a prospective case-control study. J Oral Pathol

Med 1994;23(3):119-22.

Med 1996;25(10):527-33.

18.

Mignogna MD, Lo Muzio L, Lo Russo L, Fedele S,

13. Lodi G, Giuliani M, Majorana A, Sardella A, Bez C,

Ruoppo E, Bucci E. Oral lichen planus: di erent

Demarosi F, Carrassi A: Lichen planus and hepatitis C

clinical features in HCV-positive and HCV-negative

virus: a multicentre study of patients with oral lesions

patients. Int J Dermatol 2000;39(2):134-9.

The Association of Oral Lichen Planus with Chronic Hepatitis C. Retrospective Study

Medical Connections/Conexiuni Medicale

Conflict-of-Interest Statement

Medical Connections/Conexiuni Medicale (Med Con) requires all authors and reviewers to declare any

con icts of interest that may be inherent in their submissions.

Con ict of interest for a given manuscript exists when a participant in the peer review and publication

process-author, reviewer, or editor - has ties to activities that could inappropriately in uence his or her

judgment, whether or not judgment is in fact a ected.

Financial relationships with industry, for example, through employment, consultancies, stock

ownership, honoraria, expert testimony, either directly or through immediate family, are usually considered

to be the most important con icts of interest. However, con icts can occur for other reasons, such as

personal relationships, academic competition, and intellectual passion.

Public trust in the peer review process and the credibility of published articles depend in part on how

well con ict of interest is handled during writing, peer review, and editorial decision making. Bias can

often be identi ed and eliminated by careful attention to the scienti c methods and conclusions of the

work. Financial relationships and their e ects are less easily detected than other con icts of interest.

Participants in peer review and publication should disclose their con icting interests, and the information

should be made available so that others can judge their e ects for themselves.

Authors: When they submit a manuscript, whether an article or a letter, authors are responsible for

recognizing and disclosing nancial and other con icts of interest that might bias their work. ey should

acknowledge in the manuscript all nancial support for the work and other nancial or personal

connections to the work.

Reviewers: External peer reviewers should disclose to editors any con icts of interest that could bias

their opinions of the manuscript, and they should disqualify themselves from reviewing speci c

manuscripts if they believe it appropriate. e editors must be made aware of reviewers’ con icts of interest

to interpret the reviews and judge for themselves whether the reviewer should be disquali ed. Reviewers

should not use knowledge of the work, before its publication, to further their own interests.

Manuscript Title: ___________________________________________________________

 I declare no con ict of interest

 I declare the following potential con ict of interest:

_________________________________________________________________________

_________________________________

Name

Signature/Date

Please fax or mail this signed form to the Med Con Editorial O ce.

Fax: +40-261-710456

Mail: colmedsm@gmail.com

ORIGINAL ARTICLES

CLINICAL AND TOMOGRAPHIC ASPECTS OF ACUTE PANCREATITIS

COMPLICATIONS

Gheorghe Nicolae Sârbu¹, Lorant Kiss¹, Alina Bereanu¹, Roland Kiss¹, Dan Maniu²

¹1^st Surgical Clinic,

²Department of Radiology, Academic Emergency Hospital of Sibiu a liated to Lucian Blaga

University, Sibiu

Address for correspondence:

Sârbu Gheorghe Nicolae

Academic Emergency Hospital of Sibiu

2-4 Corneliu Coposu Blvd, PO 550245, Romania, Sibiu

E-mail: dr.sarbu@yahoo.de

Received: 30.01.2014

Accepted: 27.02.2014

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 19-26

Abstract

Introduction

e severity of acute pancreatitis is classi ed into

Most episodes of acute pancreatitis (AP) are mild

ve grades (0-4) using unenhanced CT scan while the

and self-limiting, needing only brief hospitalization.

degree of necrosis is measured by contrast - enhanced

However 20% of patients develop severe disease with

CT scan. Acute pancreatitis

(AP) is sometimes

local and extra pancreatic complications characterized

accompanied by pancreatic necroses, which are

by early development and persistence of hypovolemia

responsible for about 50% of death cases in the early

and multiple organ dysfunctions [1].

phase.

Pancreatic necrosis is the most severe local

Early computerized tomography (CT) severity score

complication because it is frequently associated with

correlates well with the occurrence of complications,

pancreatic infections.

e incidence of the mortality

sepsis and mortality rate.

rate in sterile and infected necrosis is 10% and 25%

e advantage of intravenous contrast-enhanced

respectively.

e severity of acute pancreatitis is classi ed

CT imaging in staging acute pancreatitis is based on its

into ve grades (0-4). An unenhanced CT scan and the

capacity to directly assess the morphology of the gland

degree of necrosis are measured by contrast- enhanced

and the involvement of the retroperitoneal peripancreatic

CT scan [2].

tissues.

Complications that occur during an episode of

e extent of the necrosis of the pancreatic gland

pancreatitis are responsible for 2% to 10% mortality

can be quanti ed into below 30 % up to 50 % or over

rates reported in this disease [3,4,5,6].

50 % and the general accuracy of CT in highlighting

Early systemic complications associated with

the necrosis, surgically con rmed was over 87%.

Multisystem Organ Failure or multiple organ failure

e management of patients with acute pancreatitis

(MSOF), are responsible for

20% to 50% of the

is based on the early assessment of severity of the

mortality rate reported with acute pancreatitis [7,8,9].

disease.

e rst

2-3 days are the early complications, with

Keywords: acute pancreatitis, early complications,

clinical manifestations belonging to the cardio-vascular,

late complications

pulmonary, renal and metabolic systems.

Clinical and Tomographic Aspects of Acute Pancreatitis Complications

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

e intermediate

2-5 weeks, re ect the

e inclusion criteria for AP and severe forms were

manifestations of the local, retroperitoneal infections,

de ned as: severe pain, the symptoms of acute

infected necrosis, abscess, pseudo cysts, gastrointestinal

respiratory distress syndrome (ARDS), at least 3 fold

and biliary complications.

e late period, months-

elevated serum amylase levels, positive CT with intra or

years, is the time for vascular and hemorrhagic

extra pancreatic disorders, C-reactive protein (CRP) of

complications, pancreatic ascites.

>60 to >250 mg/L, renal failure with creatinine >180

e purpose of this study was to present a diagnostic

µmol\L.

strategy and therapeutic conduct adapted to the severity

In the early stage the clinical presentation and the

of each case.

extent of systemic failure were correlated with cardiac

complications, pulmonary, kidney and metabolic

Materials and Methods

changes.

For intermediate complications, the controlled

A total of 103 patients (60 male and 43 female)

elements were infected pancreatic necrosis, with local

with predicted severe AP were enrolled from March

and systemic complications, gastrointestinal and biliary

2002-March 2012 in the Department of 1st Surgical

complications, and solid organ involvement.

Clinic of Sibiu Academic Emergency Hospital.

As for the late complications were examined vascular,

e etiology of pancreatitis was metabolic

hemorrhagic complications and pancreas ascites.

(alcoholism) in

41 cases

(31 male and 10 female),

mechanical, 46 cases (22 male and 24 female), vascular

Results

in 5 cases (3 male and 2 female), infectious in 11 cases

(4 male and 7 female).

Early systemic manifestations with systemic

e clinical expression and the content of systemic

complications were detectable: pulmonary in ltrate /

failure di er from case to case, in correlation with the

pleural e usion (41 patients), ARDS (acute respiratory

severity of the disease in early stages.

distress syndrome) (21 patients), oliguria

(82 cases),

Figure 1. Pancreatic necrosis with the development of a pseudocyst, ileus and colonic in ltration in a 38

-year-old man. A-At admission the CT- shows enlarged pancreas and peripancreatic in ammation, uid

(N=necrosis, P=pancreas, S=stomach), B-Lique ed necrosis nine days later with partially encapsulated

uid collection in the lesser sac, C-Dilated small bowel loops, with a haustral transverse colon. S=small

bowel, T=transverse colon, D-Five weeks later, fully encapsulated pseudocyst in the lower sac, with

lique ed necrosis in the neck of the pancreas (D=duodenum, N=necrosis, P=pseudocyst, S=stomach)

Sârbu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

hyperglycemia

>200 mg% (patients), hypocalcaemia

Table I. Systemic complications

<8mg % (39 cases), the levels of serum amylase and

and manifestations of acute pancreatitis

C-reactive protein

(CRP) concentrations, serum

Lesions

creatinine blood test values (Table I).

Pulmonary in ltrate *

40%

e mortality in the early stage: In this study, deaths

ARDS

20%

occurred in 6 patients (47%) of the average (median)

Oliguria

80%

interval of 8 days ( range 1-11) days, secondary to MSOF,

Hyperglycemia >200mg%

>50%

whereas 7 deaths (53%) occurred late at the average/

median of 55 days (range 18-80), secondary infected

Hypocalcaemia <8mg%

38%

pancreatic necrosis, and a retroperitoneal di use sepsis.

Pulmonary in ltrate*=Pulmonary in ltrate/pleural e usions

e intermediate complications occurred between the

second to the fth weeks after the attack of pancreatitis.

In this series death occurred in 1 patient with focal

Table II. e most frequent bacteria

necrosis (<30% of pancreas), 4 patients with 30% to

occurring in pancreatic infections

50% necrosis and 8 patients (52%) with >50% necrosis.

Bacteria

Number of cases (%)

In this study the secondary bacterial infection

E. Coli

14 (36.84%)

occurred in 70% of patients with necrotizing pancreatitis.

Enterobacter

10 (26.32%)

e necrosis was present in 20% of patients with 10%

Klebsiella

9 (23.68%)

secondary infected necrosis. At the evolution of the

Anaerobi

5 (13.16%)

sterile necrotic tissue, the liquefaction occurred within

Total

38 (100%)

the rst 2 to 3 days from the event. In this situation the

CT imaging depicted an area of decreased alteration

demarcating the viable tissue from the necrotic one.

We observed that, sterile necrotic tissue tended to

undergo liquefaction within the rst 2 to 3 days of

evolution, which can be depicted by CT imaging

showing the di erence between the viable from and

necrotic tissue (Figure 1).

In infected necrosis, the most commonly

incriminated bacteria are gram-negative organisms of

intestinal origin (Table II).

In patients with necrosis and secondary infection

presented with septic manifestations which developed

between the second and fourth week after the acute

Figure 2. Infected pancreatic necrosis, more of 50% of the

onset (Fig. 2).

CT image is necrosis, with encapsulated liquefaction

According to our experience the detection of gas in

and air bubbles

the necrotic tissue was present in 12% of cases (Figure

2). Such CT ndings are indicative of infected necrosis.

e pancreatic abscess occurred in 3 patients (Figure

3), usually

3 to

4 weeks after the onset of acute

pancreatitis.

In our experience the majorities of pseudo cysts that

develop following an attack of acute pancreatitis were

associated with and evolve at the site of necrosis (Figure

1-4).

40% of acute pseudocysts had spontaneous

resolution and 20% were complicated, whereas pseudo

cysts present for more the

12 weeks tended not to

resolve and were associated with a complication rate of

Figure 3. Pancreatic abscess. 5 weeks following acute

65%.

pancreatitis, heterogeneous uid collection anterior to the

Cysts >6cm in diameter required surgical treatment

body and tail of the pancreas. Pancreatic ducts are distended

in more than 60%, <6cm in diameter (40%), and acute

Clinical and Tomographic Aspects of Acute Pancreatitis Complications

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Figure 4. Pancreatic pseudocyst secondary to necrosis.

A - Liquefaction necrosis in the tail, B - Large pseudocyst bulging into the stomach

Figure 5. Pseudocyst communicating with the pancreatic duct, A-With CT image of enlarged gland

and peripancreatitis, B-After discharge from hospital, 2 weeks later, CT shows a residual collection,

C-6 months later, the patient had abdominal pain, CT shows an enlarging pseudocyst,

D-Trans gastric punction with stulography, shows communication with the Wirsung duct

pseudo cysts <5cm in size seen in asymptomatic patients

Most of the serious complications (4 cases), had the

at the end of an acute episode, were managed

tendency to occur predominantly late within a few

conservatively with CT- follow up control (Figure 5).

months to years after acute pancreatitis. In our

In 16 cases the stomach, duodenum, transverse

experience, arterial venous lumen obstruction can lead

colon involved localized spasm at the splenic exure of

to segmental colonic or proximal small bowel ischemia

the colon. is explains the signi cant distension of the

and infarction (Figure 9).

proximal air- lled transverse colon (Figure 6)

Transitory small volume ascites was relatively a

In solid organ involvement, splenic involvement

frequent CT nding, in 10 cases of the patients with AP.

was the most common because of the topography

e true pancreatic ascites can occur early, or after

between the pancreatic tail and splenic hilum (Figure 7,

several episodes of AP. In our study the patients with

8).

true ascites had increasing abdominal girth 24 cases,

Sârbu et al

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

abdominal pain 24 cases, weight loss

22 cases and

in19% of patients. e diagnosis of infected pancreatic

occasional nausea or vomiting 2 cases.

necrosis was made through CT which showed air in the

retro peritoneum or retroperitoneal collections

Discussion

[34,35,36].

e presence of non enhancing areas of

solid or potentially lique ed pancreas on CT itself are

Early complications associated with multiorgan

not diagnostic of infection as demonstrated in our study

failure: (early 2-3 days, with SIRS), are responsible for

in gure 2, con rmed by the studies of Kelly et al. [37].

20-50% of the mortality [10,11,12]. e pathogenesis

In our study, the detection of gas bubbles in the

of these potentially lethal early complication is complex

necrotic tissue was observed in 12% of cases, and that

(intrapancreatic activation of digestive enzymes,

was indicative of infection, Figure 2.

systemic in ammatory response, excessive stimulating

An aggressive surgical approach is recommended to

in ammatory cells,

systemic

microcirculatory

patients with infected necrosis. Whenever possible, the

disturbances, oxidative stress, aggravating e ect of hyper

surgical intervention should be delayed until the third or

lipidemia) [13,14,15].

fourth week in the absence of clinical deterioration

e production and the release of various enzymes,

[36,38,39]. Most of the surgical strategies include

vasoactive peptides, and in ammatory mediators are

necrosectomy, debridement with segmental resection,

responsible for the development and severity of

sequestectomy, sump drainage and lavage, retro

cardiovascular, pulmonary or several dysfunctions

peritoneostomy.

ese procedures in specialized

[16,17,18].

institutions reduce the mortality rate to below 10% from

Pulmonary complications with detectable

previously reported 40% to 80% death rates [40,41,42].

pulmonary in ltrates and/or pleural e usions occur in

In 3% of cases the pancreatic abscess is present in

15% up to 55% of patients su ering from acute

the evolution of severe pancreatitis, usually 3 to 4 weeks

pancreatitis

[19,20,21]. Profound respiratory failure

after the onset of AP when peripancreatic uid

with ARDS- syndrome occurs in up to 20% in acute

collections are present

[43,44]. A pancreatic abscess

pancreatitis [21].

should be suspected using CT when uid collections of

Renal complications, with oliguria, can progress to

di erent sizes are depicted in septic patients with a

acute renal failure, which carries a mortality of 80%

recent (3-4 weeks) history of pancreatitis as demonstrated

[22,23].

in our study, and con rmed also in Banks’ study [45].

Severe intra abdominal or gastrointestinal

Failure of resorbtion of extravasated pancreatic

hemorrhage is an abnormal early complication, and

secretions and the presence of a communicating tract

other hemorrhagic complications occur in

25% of

with the pancreatic ductal system can explain the

patients with poor prognosis [24,25].

development of pseudocysts

(Figure

4,5). In our

In acute pancreatitis, the hypocalcaemia de ned as

experience the majorities of pseudo cysts were associated

serum calcium <8mg/dL, occur early, and represents a

with parenchymal necrosis and evolve at those sites,

reliable prognostic indicator of disease severity [26,27]

Figures 1,4,5.

and high mortality rates are expected in patients with

Surgical or percutaneous drainage is reserved for

calcium levels <7mg/dL.

cysts larger than

5cm older than

6 weeks and

Detection of the mentioned early systemic

symptomatic, pain, abdominal mass, gastric outlet

complications (Table II) has led to speci c treatment

obstruction, infection or hemorrhage [46]. e presence

options.

of hemorrhagic pseudocyst was 18% in our series of 103

e most frequent indication for intervention in

cysts. In other reports pseudocysts developed in 2% to

severe acute pancreatitis is infected pancreatic necrosis,

31% [37,43,47,48].

and this is a risk factor for abdominal compartment

Proteolytic action of the extravasated pancreatic

syndrome due to visceral and retroperitoneal edema

secretions can explain the gastrointestinal and biliary

[26,27,28] Failure of no operative management mandates

complications in acute pancreatitis, and most of the

abdominal decompression. is complication is associated

abnormality involving the stomach, duodenum, and

with a very high rate of MSOF and death [29,30,31].

transverse colon, Figure 1, suggested by Aly et al. study

Pancreatic necrosis occurs later in the evolution,

in 2002 [49].

most commonly in the third to fourth week of the

Vascular complications in evolution of acute

disease [32,33].

pancreatitis are infrequent; they can result in high

In our study, patients with infected necrosis, the

mortality rates if not detected early, with evolution to

infection was detected within the rst 2 weeks of illness

pseudo aneurysm and massive hemorrhage [50,51].

Sârbu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

Most of the major hemorrhagic complications are

11.

Liu TH, Kwong KL, Tamm EP, Gill BS, Brown SD,

secondary to a bleeding pseudo aneurysm, with a

Mercer DW. Acute pancreatitis in intensive care unit

reported incidence as high as 10% [52]. Intraabdominal

patients: value of clinical and radiologic prognosticators

hemorrhage can be identi ed early by CT imaging [41].

at predicting clinical course and outcome. Crit Care

e incidence of transitory ascites is a relatively

Med 2003;31(4):1026-30.

frequent CT nding but true pancreatic ascites rarely

12.

Buter A, Imrie CW, Carter CR, Evans S, McKay CJ.

occurs [53].

Dynamic nature of early organ dysfunction determines

outcome in acute pancreatitis. Br J Surg 2002;89(3):298-

Conclusions

302.

13.

Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure

Mortality in acute pancreatitis dependents on

during the rst week as a marker of fatal outcome in

potentially lethal complications and that can coexist and

acute pancreatitis. Gut 2004;53(9):1340-4.

occur any time in evolution of pancreatitis. ey can be

14.

Brown A, Orav J, Banks PA. Hemoconcentration is an

divided into: early complications that manifest

early marker for organ failure and necrotizing

themselves within the rst

2-3 days; intermediate

pancreatitis. Pancreas 2000;20(4):367-72.

complications during the second to fth week; late

15.

Papachristou GI, Whitcomb DC. In ammatory

complications, that occur within months or years after

markers of disease severity in acute pancreatitis. Clin

the resolution of an acute episode.

Lab Med 2005;25(1):17-37.

e early detection by clinical imaging methods

16.

Mayer J, Rau B, Gansauge F, Beger HG. In ammatory

leads to speci c treatment options.

mediators in human acute pancreatitis: clinical and

pathophysiological implications. Gut 2000;47(4):546-

52.

References

17.

Malfertheiner P, Domínguez-Muñoz JE. Prognostic

factors in acute pancreatitis. Int J Pancreatol 1993;14(1):1-8.

Halonen KI, Pettilä V, Leppäniemi AK, Kemppainen

18.

Banks PA, Martin L, Freeman L, et al. Practice

EA, Puolakkainen PA, Haapiainen RK. Multiple

Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol

organ dysfunction associated with severe acute

2006;101(10):2379-400.

pancreatitis. Crit Care Med 2002;30(6):1274-9.

19.

Talamini G, Bassi C, Falconi M, et al. Risk of death

Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson

from acute pancreatitis. Int J Pancreatol 1996;19(1):15-

JH. Acute pancreatitis: value of CT in establishing

24.

prognosis. Radiology 1990;174(2):331-6.

20.

Vriens PW, van de Linde P, Slotema ET, Warmerdam

Buggy BP, Nostrant TT. Lethal pancreatitis. Am J

PE, Breslau PJ. Computed tomography severity index is

Gastroenterol 1983;78(12):810-4.

an early prognostic tool for acute pancreatitis. J Am Coll

McKay CJ, Evans S, Sinclair M, Carter CR, Imrie

Surg 2005;201(4):497-502.

CW. High early mortality rate from acute pancreatitis in

21.

Pastor CM, Matthay MA, Frossard JL. Pancreatitis-

Scotland, 1984-1995. Br J Surg 1999;86(10):1302-5.

associated acute lung injury: new insights. Chest

Denham W, Norman J. e potential role of therapeutic

2003;124(6):2341-51.

cytokine manipulation in acute pancreatitis. Surg Clin

22.

Buter A, Imrie CW, Carter CR, Evans S, McKay CJ.

North Am 1999;79(4):767-81.

Dynamic nature of early organ dysfunction determines

Connor S, Alexakis N, Raraty MG, et al. Early and

outcome in acute pancreatitis. Br J Surg 2002;89(3):298-

late complications after pancreatic necrosectomy. Surgery

302.

2005;137(5):499-505.

23.

Lin HY, Lai JI, Lai YC, Lin PC, Tang GJ. Acute renal

Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of

failure in severe pancreatitis: A population-based study.

acute pancreatitis. World J Surg 1997;21(2):130-5.

Ups J Med Sci 2011;116(2):155-9.

Lowham A, Lavelle J, Leese T. Mortality from acute

24.

Gadacz TR, Trunkey D, Kie er RF Jr. Visceral vessel

pancreatitis. Int J Pancreatol 1999;25(2):103-6.

erosion associated with pancreatitis. Case reports and a

Rocha FG, Benoit E, Zinner MJ, et al. Impact of radiologic

review of the literature. Arch Surg 1978;113:1438-40.

intervention on mortality in necrotizing pancreatitis: the

25.

Whitcomb DC. Acute Pancreatitis. N Engl J Med

role of organ failure. Arch Surg 2009;144(3):261-5.

2006 18;354(20):2142-50.

10.

Matull WR, Pereira SP, O’Donohue JW. Biochemical

26.

McMahon MJ, Woodhead JS, Hayward RD. e

markers of acute pancreatitis. J Clin Pathol

nature of hypocalcaemia in acute pancreatitis. Br J Surg

2006;59(4):340-4.

1978;65(3):216-8.

Clinical and Tomographic Aspects of Acute Pancreatitis Complications

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

27.

Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Management

Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga,

of the critically ill patient with severe acute pancreatitis.

September

11 through

13,

1992. Arch Surg

Crit Care Med 2004;32(12):2524-36.

1993;128(5):586-90.

28.

Büchler MW, Gloor B, Müller CA, Friess H, Seiler

41.

Singla A, Csikesz NG, Simons JP, et al. National

CA, Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment

hospital volume in acute pancreatitis: analysis of the

strategy according to the status of infection. Ann Surg.

Nationwide Inpatient Sample

1998-2006. HPB

2000; 232(5):619-26.

(Oxford) 2009;11(5):391-7.

29.

Ashley SW, Perez A, Pierce EA, et al. Necroziting

42.

Papachristou GI, Takahashi N, Chahal P, Sarr MG,

pancreatitis. Ann Surg 2001;234(4):572-80.

Baron TH. Peroral endoscopic drainage/debridement of

30.

Hungness ES, Robb BW, Seeskin C, Hasselgren PO,

walled-o

pancreatic

necrosis.

Ann Surg

Luchette FA. Early debridement for necrotizing

2007;245(6):943-51.

pancreatitis: is it worthwhile? J Am Coll Surg

43.

Crass RA, Way LW. Acute and chronic pancreatic

2002;194(6):740-4.

pseudocysts are di erent. Am J Surg 1981;142(6):660-

31.

Bakker OJ, van Santvoort HC, Besselink MG, van

der Harst E, Hofker HS, Gooszen HG; Dutch

44.

Bucher P, Pugin F, Morel P. Minimally invasive

Pancreatitis Study Group. Prevention, detection, and

necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis.

management of infected necrosis in severe acute

Pancreas 2008;36(2):113-9.

pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 2009;11(2):104-

45.

Banks PA. Acute pancreatitis: medical and surgical

10.

management. Am J Gastroenterol

1994;89(8

32.

Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Büchler MW.

Suppl):S78-85.

Management of acute pancreatitis: from surgery to

46.

Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis. N

interventional intensive care. Gut 2005;54(3):426-36.

Engl J Med 2006;354(20):2142-50.

33.

De Waele JJ, Hoste E, Blot SI, Decruyenaere J,

47.

Kiviluoto T, Kivisaari L, Kivilaakso E, Lempinen M.

Colardyn F. Intra-abdominal hypertension in patients

Pseudocysts in chronic pancreatitis. Surgical results in

with severe acute pancreatitis. Critical Care

102 consecutive patients. Arch Surg 1989;124(2):240-

2005;9(4):452-7.

34.

Besselink MG, Verwer TJ, Schoenmaeckers EJ et al.

48.

Triester SL, Kowdley KV. Prognostic factors in acute

Timing of surgical intervention in necrotizing

pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002;34(2):167-76.

pancreatitis. Arch Surg 2007;142(12):1194-201.

49.

Aly EA, Milne R, Johnson CD. Non-compliance with

35.

Hartwig W, Maksan SM, Foitzik T, Schmidt J,

national guidelines in the management of acute

Herfarth C, Klar E. Reduction in mortality with

pancreatitis in the United kingdom. Dig Surg

delayed surgical therapy of severe pancreatitis. J

2002;19(3):192-8.

Gastrointest Surg 2002;6(3):481-7.

50.

Cornu-Labat G, Kasirajan K, Simon R, Smith DJ,

36.

Besselink MG, van Santvoort HC, Witteman BJ,

Herman ML, Rubin JR. Acute mesenteric vein

Gooszen HG; Dutch Acute Pancreatitis Study Group.

thrombosis and pancreatitis. A rare association. Int J

Management of severe acute pancreatitis: it’s all about

Pancreatol 1997;21(3):249-51.

timing. Curr Opin Crit Care 2007;13(2):200-6.

51.

Burke JW, Erickson SJ, Kellum CD, Tegtmeyer CJ,

37.

Kelly SB, Gauhar T, Pollard R. Massive intraperitoneal

Williamson BR, Hansen MF. Pseudoaneurysms

hemorrhage from a pancreatic pseudocyst. Am J

complicating pancreatitis: detection by CT. Radiology

Gastroenterol 1999;94(12):3638-41.

1986;161(2):447-50.

38.

Bassi C. Infected pancreatic necrosis. Int J Pancreatol

52.

White AF, Baum S, Buranasiri S. Aneurysms secondary

1994;16(1):1-10.

pancreatitis.

AJR Am J Roentgenol

39.

Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP Guidelines for

1976;127(3):393-6.

the Surgical Management of Acute Pancreatitis.

53.

Johst P, Tsiotos GG, Sarr MG. Pancreatic ascites: a rare

Pancreatology 2002;2(6):565-73.

complication of necrotizing pancreatitis. A case report

40.

Bradley EL 3rd. A clinically based classi cation system

and review of the literature. Int J Pancreatol

for acute pancreatitis. Summary of the International

1997;22(2):151-4.

Sârbu et al

ORIGINAL ARTICLES

TREATMENT OF NOCTURIA IN A MALE GROUP OF PATIENTS WITH

LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS LUTS . SHORT TERM RESULTS

Vasile Dan Stanca, Andrei Boc, Radu Aurel Maxim, Vitalie Gherman, Sergiu Nicolescu, Ioan Coman

Urology Department, Clinical Municipal Hospital Cluj-Napoca, Romania

Address for correspondence:

Vasile Dan Stanca

Urology Department, Clinical Municipal Hospital Cluj-Napoca

11 Tăbăcarilor Street, 400139, Cluj-Napoca

Phone: +40.744.622.933, Fax +40.264.485.295

Email: vasilestanca@yahoo.com

Received: 01.02.2014

Accepted: 20.02.2014

Med Con March 2014 Vol 9, No 1, 27-30

Abstract

irritative nocturia associated with frequency and urgency.

All patients with nocturnal polyuria reported a reduction

Nocturia is a major problem in men su ering of

in the number of times they had to wake up to urinate; 4

low urinary symptoms (LUTS). At least a third of these

patients of 6 with nocturnal irritative polakiuria also had

patients have nocturia. e etiology of this condition is

positive response to the therapy. We did not record any

under debate with several mechanisms of occurrence

cardio-vascular or urological side e ects.

being taken into account. We have evaluated the results

Conclusions: Our results suggest that treatment

of treatment in patients that complained mainly of this

with desmopressin 60/120 micrograms/day is e ective

symptom.

in patients with secondary nocturnal urinations due to

Material and Methods: We have evaluated a

nocturnal polyuria.

e treatment with desmopresin

number of 29 male patients aged 50 years or older. ey

was well tolerated. Identifying the pathophysiological

complained of having to wake up at night to urinate

mechanism of nocturia is essential for establishing an

(sole symptom or associated with other LUTS).

e cient treatment.

Standard diagnostic workout included bladder voiding

Keywords: nocturia, lower urinary tract symptoms,

diary.

e rst groups of patients with nocturia due to

desmopressin, alpha blockers, antimuscarinics

nocturnal polyuria or with a nocturnal diuresis superior

to 400 mL were treated with desmopressin 60 or 120

Introduction

micrograms/day for

30 days.

e second group of

patients with small volume nocturnal nicturition was

Nocturia, de ned by the International Continence

treated with alpha blockers with antimuscarinics. We

Society as “the complaint that the individual has to

evaluated the results and the side e ects of this

wake at night one or more times to void”, is a common

treatment.

and bothersome symptom with a signi cant impact on

Results: Of the total number of patients with

sleep-quality and quality of life [1]. It is a prevalent

bothersome nocturnal urination episodes

79.3% (23

condition; however, it often goes unreported [2].

patients) presented secondary nocturia due to nocturnal

Traditionally it was considered as a benign prostatic

polyuria

(1-5 urinations per night);

6 patients had

hyperplasia (BPH) - related condition and the treatment

Treatment of Nocturia in a Male Group of Patients With Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Short-Term Results

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

was prostate-centered accordingly. e item no. 7 in the

medical treatment in patients complaining of nocturia

International Prostatic Symptom Score

(IPSS

(sole symptom or associated with other LUTS), the

questionnaire) speci cally addresses the issue of

treatment decision being driven by the mechanism of

nocturnal voiding (“During the last month how many

occurrence of the nocturnal micturitions.

times did you most typically get up to urinate from the time

you went to bed at night until the time you got up in the

Material and Methods

morning?”). In the last decade however the path

physiology of nocturia was better understood and

We included in the study men aged 50 years or

several other factors beside the prostate were

older complaining with nocturnal complains sole

incriminated for causing it.

e nocturnal polyuria,

symptom or associated with other LUTS. We excluded

overactive bladder syndrome or non-urological

from the study the patients with conditions that would

conditions such as arterial hypertension or congestive

require a speci c treatment: urinary tract infections,

heart failure were in turn studied as etiologic factors [3].

known or suspected urological malignancies, signi cant

is broader, more complex approach to the

bladder outlet obstruction with post-void residual urine

pathogenesis of nocturia was triggered by several

>100 mL and reduced functional bladder capacity and

observations. First, it is almost as prevalent in women as

the patients with co morbidities that could interfere

it is in men. In a Finnish study the age standardized

with the use of antimuscarinics, alpha 1 blockers or

prevalence of nocturia (1 or more voids per night) was

desmopressin (glaucoma, hyponatremia).

approximately 40% for both genders. It was even more

Standard diagnostic workout included medical

common in young women than in men; in the 50-59

history,

physical examination, ultrasonographic

years age group the incidence was equal, half of men

measurement of the post-void residual urine and the

and women reported nocturia, whereas after 60 years of

bladder voiding diary.

e latter was a pivotal test,

age the men were signi cantly more a ected [4]. is

allowing us to de ne two groups of patients: patients

pattern of evolution suggests both the presence of other,

with nocturia due to nocturnal polyuria or with a

non-prostatic etiologic factors and the implication of

nocturnal diuresis superior to 400 mL, and a second

the prostatic pathology in the aging male.

group with small volume nocturnal micturitions.

e overactive bladder syndrome is another

Patients of the rst group were treated with

condition that can lead to nocturnal micturitions. e

desmopressin 60 micrograms/day (if their age was >65

International Continence Society

(ICS) de nes

years) or 120 micrograms/day (ages below 65 years) for

overactive bladder syndrome (OAB) as an association of

30 days; patients with small volume nocturnal

symptoms including “urgency, with or without urge

micturitions were treated with a combination of alpha 1

incontinence, usually with increased frequency and

blockers and antimuscarinics. We monitored the sodium

nocturia” [5]. e typical nding in these cases is small

serum level for all patients with desmopressin after 7

volume nocturnal micturitions.

e condition is very

days of treatment.

often encountered in OAB patients, approximately 75%

e endpoint of the study was the reduction of the

of them reporting one or more nocturia episodes per

number of nocturnal micturitions by at least one

night [6].

episode/night. In this respect we tried to treat the

Several non-urologic conditions have been recently

patients according to the suspected pathophysiological

incriminated in the etiology of nocturnal micturitions.

mechanism rather than etiology.

Epidemiologic studies reported a signi cant relationship

We evaluated the results and the side e ects of this

between nocturia and such conditions as arterial

treatment; the patients were re-evaluated using the same

hypertension or sleep-disordered breathing. e cause-

protocol after 30 days.

and-e ect relationship between them has not been yet

established, but the e ects of arterial hypertension on

Results

glomerular ltration and tubular transport, atrial stretch

and release of atrial natriuretic peptide and peripheral

We evaluated 29 male patients aged 53-84 years

edema may all play a role in the occurrence of nocturnal

that presented with nocturia in our service between

micturitions [7,8].

January 2011 and April 2012.

Since the condition is highly multifactorial, the

23 patients

(79.3%) with bothersome nocturnal

treatment decision should take into account all the

urination episodes had secondary nocturia due to

possible etiological factors. Bearing in mind all of this

increased nocturnal diuresis (over 400 mL urine/night).

considerations, we decided to evaluate the results of

e nocturnal diuresis for this group of patients ranged

Stanca et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

from 400 to 1200 mL. Ten of these were >65 years of

(desmopressin) o ers the chance of a signi cant

age and received 60 micrograms of desmopressin/day;

symptomatic relief [13]. e molecule was investigated

the 13 remaining patients received a daily dose of 120

for this role in the last 10 years and the safety pro le was

micrograms/day. All of these patients reported a

established [14].

e main limitation in its use is the

reduction by at least one episode in their nocturia after

risk of hyponatremia that could be higher in patients

30 days of treatment with desmopressin.

over

65 years. Several recent reports alleviate the

Six patients (20.7%) had low-volumes nocturnal

concerns: the women have higher risk than men and a

micturitions associated with frequency and urgency.

low dose of

60 micrograms/day could be safely

Four out of these 6 patients was respondent positively to

prescribed to men of any age without increased risk of

the therapy, a reduction by at least one nicturition

electrolyte imbalance [15]. In our study we used the low

episode per night. e remaining two patients declared

dose of 60 micrograms of desmopressin/day for men

that their symptoms were unin uenced by the therapy.

over 65 years and did not record hyponatremia or any

We did not record any cardio-vascular or urological

other side e ects.

side e ects.

e serum level of sodium was

>130

When the storage capacity of the bladder seems

mmol/L for all patients after 7 days of treatment.

impaired the combination therapy with alpha blockers

and antimuscarinics o ers the best results [16].

Discussion

majority of our patients within this group had

symptomatic improvement after 30 days of treatment.

e treatment of nocturia has always been a

challenge for the urologist. e early treatment concepts

Conclusions

included the nocturnal micturitions amid the symptoms

caused by the bladder outlet obstruction, so that a

e majority of the patients had nocturia due to

reduction of the number of nocturnal micturitions was

high nocturnal urine output. Our results suggest that

expected from treatments aimed in cases of BPH. e

treatment with desmopresin 60/120 micrograms/day is

alpha blockers yielded disappointing results: the net

e ective in patients with secondary nocturnal urinations

reduction in the number of nocturnal micturitions was

due to increased nocturnal urine output. e treatment

0.3/night over placebo for terazosin or terazosin with

with desmopresin was well tolerated. e alpha blockers

nasteride in a study published as early as 2003 [9] and

and antimuscarinics should be administered only to the

the results were duplicated by others [10].

patients complaining of frequency and urgency.

When the urinary bladder was responsible for the

Identifying the pathophysiological mechanism of

condition, the antimuscarinics were prescribed to all

nocturia is essential for establishing an e cient

patients with nocturia.

e results were equally

treatment. It is our opinion that in case of men with

disappointing, the net bene t over placebo being a

nocturia the treatment decision should be guided by the

reduction in the number of nocturnal micturitions by

underlying pathophysiological mechanism, rather than

0.05-0.29 times for di erent molecules

(solifenacin,

strict anatomical or etiological considerations.

trospium chloride etc) [11,12].

is condition is multifactorial and many of the

Conflict of Interest

etiologic factors are for the time being either unknown

or beyond therapy. Such as was impaired release of atrial

e authors have nothing to disclose.

natriuretic peptide. We believe that the only possible

way to approach nocturia is to try to identify the

mechanism of occurrence: increased nocturnal diuresis

References

(over the functional bladder capacity), overactive

bladder (low-volume micturitions) or residual urine that

1. van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D, et al. e

reduces arti cially the bladder storage capacity.

standardization of terminology in nocturia: report from

latter situation can be easily identi ed by abdominal

the Standardization Sub-committee of the International

ultrasound and has speci c treatment; for the former

Continence

Society.

Neurourol

Urodyn

two situations the frequency-volume charts are

2002;21(2):179-83.

invaluable tools for treatment selection.

2. van Doorn B, Bosch JL. Nocturia in older men.

For the patients with nocturia and high nocturnal

Maturitas 2012;71(1):8-12.

urine output (we believe that 400 mL urine/night would

3. Cornu JN, Abrams P, Chapple CR et al. A

be a practical threshold) only the antidiuretic therapy

contemporary assessment of nocturia: de nition,

Treatment of Nocturia in a Male Group of Patients With Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Short-Term Results

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

epidemiology, pathophysiology, and management--a

10.

Park HK, Kim HG. Current evaluation and treatment

systematic review and meta-analysis. Eur Urol

of nocturia. Korean J Urol 2013;54(8):492-8.

2012;62(5):877-90.

11.

Brubaker L, FitzGerald MP. Nocturnal polyuria and

Tikkinen KA, Tammela TL, Huhtala H, Auvinen A.

nocturia relief in patients treated with solifenacin for

Is nocturia equally common among men and women? A

overactive bladder symptoms. Int Urogynecol J Pelvic

population based study in Finland. J Urol

Floor Dysfunct 2007;18(7):737-41.

2006;175(2):596-600.

12.

Rudy D, Cline K, Harris R, Goldberg K, Dmochowski

Natalin R, Lorenzetti F, Dambros M. Management of

R. Multicenter phase III trial studying trospium chloride

OAB in ose Over Age

65. Curr Urol Rep

in patients with overactive bladder. Urology

2013;14(5):379-85.

2006;67(2):275-80.

Irwin DE, Abrams P, Milsom I, Kopp Z, Reilly K.

13.

van Kerrebroeck P, Rezapour M, Cortesse A, üro

EPIC Study Group. Understanding the elements of

J, Riis A, Nørgaard JP. Desmopressin in the treatment of

overactive bladder: questions raised by the EPIC study.

nocturia: a double-blind, placebo-controlled study. Eur

BJU Int 2008;101(11):1381-7.

Urol 2007;52(1):221-9.

Feldstein CA. Nocturia in arterial hypertension: a

14.

Mattiasson A, Abrams P, Van Kerrebroeck P, Walter S,

prevalent, underreported, and sometimes underestimated

Weiss J. E cacy of desmopressin in the treatment of

association. J Am Soc Hypertens 2013;7(1):75-84.

nocturia: a double-blind placebo-controlled study in

Parthasarathy S, Fitzgerald M, Goodwin JL, Unruh

men. BJU Int 2002;89(9):855-62.

M, Guerra S, Quan SF. Nocturia, sleep-disordered

15.

Juul KV, Klein BM, Sandström R, Erichsen L,

breathing, and cardiovascular morbidity in a

Nørgaard JP. Gender di erence in antidiuretic response

community-based cohort. PLoS One 2012;7(2):e30969.

to desmopressin. Am J Physiol Renal Physiol

Johnson TM 2nd, Jones K, Williford WO, Kutner

2011;300(5):F1116-22.

MH, Issa MM, Lepor H. Changes in nocturia from

16.

Van Kerrebroeck P, Haab F, Angulo JC, et al. E cacy

medical treatment of benign prostatic hyperplasia:

and safety of solifenacin plus tamsulosin OCAS in

secondary analysis of the Department of Veterans

men with voiding and storage lower urinary tract

A airs Cooperative

Study Trial.

Urol

symptoms: results from a phase 2, dose- nding study

2003;170(1):145-8.

(SATURN). Eur Urol 2013;64(3):398-407.

Stanca et al

ORIGINAL ARTICLES

FINITE ELEMENT ANALYSIS OF A NEW EXPANDABLE INTERBODY

FUSION CAGE

Mihai Magureanu¹, Dinu Vermesan², Juganaru Iulius², Horia Haragus², Roberta Cecilia Avram⁴,

Dan Ioan Stoia³, Gigi Adrian Aiordachioaie⁴

¹University of Medicine and Pharmacy “Carol Davila” Bucharest, ²University of Medicine and Pharmacy “Victor Babeş”

Timişoara, ³Politechnic University Timişoara, ⁴West University “Vasile Goldiş” Arad

Address for correspondence:

Haragus Horia

Ist Clinic of Orthopedics and Trauma,

Emergency Clinical County Hospital Timişoara

10 Iosif Bulbuca Blvd, 300736, Timişoara, România

Phone: +40747025064, fax +40256487144

E-mail: horia.haragus@yahoo.com

Received: 01.11.2013

Accepted: 15.01.2014

Med Con March 2014 Vol 9, No 1, 31-35

Abstract

Keywords: lumbar fusion, posterior lumbar

interbody fusion

(PLIF), transforaminal lumbar

Chronic low back pain is caused by degeneration of

interbody fusion (TLIF)

the lumbar segments. e current trends are focusing on

minimal invasive surgery.

erefore, we aimed to

Introduction

determine the impact on the adjacent disc of a newly

designed expandable TLIF

(transforaminal lumbar

Chronic low back pain is caused by degeneration of

interbody fusion) cage using nite element modeling.

the lumbar segments. Many known factors contribute

e numerical simulations were performed comparative

while for some instances the etiopathogenesis is unclear.

for two di erent structures: cage closed and expanded to

Disc degeneration is the main cause, followed by

degrees.

is led to the L4-L5 endplates being parallel

apophyseal arthritis. As the disc degenerates it can

and with a 4.2 lordosis respectively. All other parameters

herniate and thus cause focal compression. When this

were kept constant. For each situation we performed 12

progresses the disc collapses and the foramens and the

simulations aimed at reproducing di erent grades of

spinal canal become narrower. e zygomatic joints can

lumbar spine exion. We de ned rotation angles for the

easily be the source of pain themselves. As they

L3 vertebra and kept the fused L4-L5 segment rigid.

degenerate the foramens can be narrowed and the

e e ects were measured in the elastic deformation

proximal segment can slide anteriorly leading to spinal

and displacement of the normal L3-L4 disc. We found

stenosis, a condition known as spondylolisthesis.

that for all simulations the deformations and

resultant in ammatory process can be con ned to the

displacement are signi cantly higher when the cage is

musculoskeletal tissue or it can advance to the spine and

closed and the lordosis modi ed. us, this experimental

nerve roots with associated neurological de cit. Other

expandable cage, by restoring the natural lordosis could

causes of lumbar back pain can elicit similar symptoms

limit the stresses on the adjacent disc and therefore

but are not related to structural primary degeneration:

prevent progression of the disease and proximal disc

tumors, infection, deformity, post-traumatic sequels,

degeneration.

osteoporosis, systemic and autoimmune diseases,

Finite Element Analysis Of A New Expandable Interbody Fusion Cage

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

muscular strain, morbid obesity and pregnancy.

Method

Although spinal arthrodesis was not a new concept, the

posterior lumbar interbody fusion

(PLIF) was

e nite element analysis is a numerical method

introduced by Cloward and represented a signi cant

widely used to obtain solutions to complex equations

evolution in the operative treatment of pathological

that describe or approximate a many physical

spinal disorders [1].

phenomenon. e basis of this method is that a complex

e current literature focuses on minimal invasive

domain can be subdivided into a series of smaller regions

surgery.

is approach is determined by limited muscle

de ned by computable di erential equations, a process

and ligaments derangements rather than skin incisions.

called meshing. By later assembling these sets of

Early favorable results with minimally invasive

equations the whole domain can be determined. In our

transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) as a

study we used ANSYS Workbench 13 software.

method of achieving circumferential lumbar fusion

We started by analyzing the computed tomography

using a unilateral dorsal approach and tubular retractor

(CT) scans of three patients (1-man of 49 years old,

inserted through a muscle-dilating exposure were

2-woman of 55 years old and 3-man of 47 years old) with

reported for refractory mechanical low-back and

chronic low back pain and degenerative modi cations of

radicular pain associated with spondylolisthesis,

the lumbar spine. An average

3D model was then

degenerative disc disease, and recurrent disc herniation

constructed for L3, L4 and L5 vertebra. is was imported

[2].

in the nite element analysis software and material

Low cost TLIF constructs have been proposed

properties were assigned accordingly

(longitudinal

with favorable outcomes. A transforaminal lumbar

elasticity module and Poisson coe cient, Table I).

interbody fusion using unilateral pedicle screws and a

e numerical simulation was performed using the

translaminar screw could reduce the cost of the

Workbench Simulation module for two situations:

posterior implants by almost

50%

[3]. Several

closed and expanded (lordosis restored) cage (Figure 1)

complications have been described with PLIF and

TLIF alike, including intraoperative neurologic injury,

Table I. e mechanical properties

implant migration or subsidence, dural tears, infection,

of the materials used in the analysis

heterotopic ossi cation, BMP-related radiculitis, and

Properties

Young

Poisson

Density

osteolysis [4].

module

coe cient

[kg/mm³]

Material

[MPa]

[-]

We aimed to determine the impact on the adjacent

Ti-6Al-4V

96000

0.36

4.62*10^-6

disc of a newly designed expandable TLIF

Austenitic stainless steel

1.93*10⁵

0.31

7.75*10^-6

(transforaminal lumbar interbody fusion) cage using

Cortical bone

1.20*10⁵

0.34

3.21*10^-6

nite element modeling.

Intervertebral disc

250

0.35

Figure 1. Stages of study model discretization with the cage closed and expanded. A -

Preliminary discretization; B - Further re ning of the study model with the cage expanded

Magureanu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

Results

were measured in the elastic deformation and

displacement of the normal L3-L4 disc. e data as

e numerical simulations were performed

well as a t-test comparison using GraphPad can be

comparative for two di erent structures: cage closed

seen in Table II.

and expanded to degrees.

is led to the L4-L5

We have found that for all simulations the

endplates being parallel and with a

4.2 lordosis

deformations and displacement are signi cantly higher

respectively. All other parameters were kept constant.

when the cage is closed and the lordosis modi ed. us,

For each situation we performed 12 simulations aimed

this experimental expandable cage, by restoring the

at reproducing di erent grades of lumbar spine

natural lordosis could limit the stresses on the adjacent

exion. We de ned rotation angles for the L3 vertebra

disc and therefore prevent progression of the disease and

and kept the fused L4-L5 segment rigid. e e ects proximal disc degeneration. (Figure 2,3).

A. Equivalent elastic deformations

B. Total displacement

C. Normal elastic deformations

D. Shear elastic deformations

Figure 2. Results of the numerical analysis with the cage expanded

Figure 3. Selection of the total displacement and elastic deformations respectively,

on a section of the intervertebral disc

Finite Element Analysis Of A New Expandable Interbody Fusion Cage

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Table II. Comparative elastic deformations and total displacement during 12 simulations with the cage closed and open

Elastic deformation [mm/mm] Total displacement [mm]

Test

Angular displacement L3 [deg] for 500 N

Cage closed

Cage open Cage closed Cage open

1.0

0.150

0.04

0.950

0.47

1.8

0.280

0.14

1.730

0.86

2.6

0.411

0.195

2.510

1.43

3.4

0.520

0.26

3.110

1.64

4.2

0.660

0.301

4.070

2.01

5.0

0.790

0.39

4.850

2.42

5.8

0.920

0.44

5.630

2.94

6.6

1.050

0.52

6.400

3.2

7.4

1.900

0.61

7.120

3.67

8.2

1.300

0.65

7.970

3.98

9.0

1.430

0.69

8.750

4.49

9.8

1.590

0.78

9.700

4.76

Mean

0.916

0.418

5.232

2.655

0.550

0.236

2.843

1.412

0.008

0.010

95% CI

0.139-0.857

0.675-4.477

Discussions

e 2009 American Pain Society Clinical Practice

Guideline review on low back pain surgery has

A systematic review of symptomatic degenerative

somewhat nuanced results favoring rehabilitation. For

lumbar disease in patients treated conservatively or by

nonradicular degenerative low back pain fusion is

fusion found higher ODI (Oswestry Disability Index)

slightly to moderately superior to conservative treatment

improvements with spondylolisthesis and degenerative

with less than half experiencing optimal outcomes. For

disc disease compared to chronic low back pain patients,

radiculopathy with herniated disc there is good evidence

regardless of technique [5].

that discectomy is superior over nonoperative therapy.

In addition, for cases of low back pain total disc

For symptomatic spinal stenosis

(with or without

replacements and dynamic stabilizations after

spondylolisthesis) there is also good evidence that

decompression o er only slightly better outcomes

decompressive surgery is superior to conservative

compared to fusion and have not reached the

therapy. Arti cial disc replacement is similarly e ective

improvement seen after total hip or knee arthroplasty

compared to fusion for single level degenerative disc

[6,7]; fusion is still the ‘gold standard’ [6,8] and this

disease and interspinous spacers are superior to

procedure can yield speci c complications such as

nonsurgical therapy for spinal stenosis [7].

adjacent degeneration of the proximal segment. In a

MRI assessment of lumbar intervertebral disc

report of the Swedish spine register (Swespine) spinal

degeneration found that Modic changes correlate with

stenosis is the most common indication for surgery.

the P rrmann grades of disc degeneration but here is no

Disc prosthesis surgery yields comparable results to

correlation between Modic types and surgical outcomes

fusion for disc degenerative pain

[6]. Within the

[9]. Superior results of lumbar total disc arthroplasty

Swedish lumbar spine study group Fritzell et al

were achieved in patients with Modic-1 endplate

performed a prospective randomized comparison of

changes on magnetic resonance images [10].

common surgical techniques used for fusion in patients

e TLIF procedure does not have the potential

with severe chronic low back pain. All surgical

complications described when using combined APF and

techniques were found to comparably reduce pain

PLIF techniques to obtain circumferential fusion. e

(VAS) and decrease disability

(ODI).

e simple

side of facetectomy is chosen according to the subject’s

posterolateral fusion had less radiographic consolidation

symptoms. It can also lead to shorter operative times,

rates, but also less complications and reduced costs

less neurologic injury, and improved overall outcomes

compared to more complex circumferential

(PLIF/

[11]. However, in the case of an isthmic spondylolisthesis,

ALIF) procedures for similar outcomes [8].

the addition of interbody fusion confers superior

Magureanu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

mechanical strength

compared to posterior

Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B, Sandén

instrumentation alone.

is helps maintain the

B; Swedish Society of Spinal Surgeons. Swespine: the

correction but might in uence clinical outcome [12].

Swedish spine register :

e 2012 report. Eur Spine J

Direct anterior/posterior spine fusion yields similar

2013;22(4):953-74.

outcomes to transforaminal lumbar interbody fusion

Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Sha er

(TLIF) in terms of clinical and functional results and

WO, Loeser JD. Surgery for low back pain: a review of

fusion rates. Intra-operative complications are higher in

the evidence for an American Pain Society Clinical

the rst group, mostly due to vein lacerations in the

Practice Guideline. Spine

(Phila Pa

1976)

anterior retroperitoneal approach. On the other hand,

2009;34(10):1094-109.

postoperative complications can be higher in the TLIF

Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, Nordwall A; Swedish

group due to graft material extruding against the nerve

Lumbar Spine Study Group. Chronic low back pain

root or wound drainage [13]. In a di erent study, clinical

and fusion: a comparison of three surgical techniques: a

outcomes and nonfusion rate in ALIF were also similar to

prospective multicenter randomized study from the

TLIF. However, the restoration of disc height and lordosis

Swedish lumbar spine study group. Spine (Phila Pa

were superior with ALIF compared to TLIF, while blood

1976) 2002;27(11):1131-41.

loss, operative time, and costs were greater [14].

Yu LP, Qian WW, Yin GY, Ren YX, Hu ZY. MRI

e nite element analysis study found decreased

assessment of lumbar intervertebral disc degeneration

loading and improved posture when the cage was

with lumbar degenerative disease using the P rrmann

expanded. ese could be the premises for improved

grading systems. PLoS One 2012;7(12):e48074.

clinical outcomes as well as decreased incidence of

10.

Blondel B, Tropiano P, Gaudart J, Huang RC, Marnay

adjacent level degeneration after lumbar fusion.

T. Clinical results of lumbar total disc arthroplasty in

Nonetheless, one should always consider all the di erent

accordance with Modic signs, with a 2-year-minimum

approaches as well as dynamic stabilizations and disc

follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(26):2309-

replacements.

15.

11.

Mura PP, Costaglioli M, Piredda M, Caboni S, Casula

S. TLIF for symptomatic disc degeneration: a

References

retrospective study of 100 patients. Eur Spine J 2011;20

Suppl 1:S57-60.

1. Cloward RB. e treatment of ruptured intervertebral

12.

La Rosa G, Conti A, Cacciola F, Cardali S, La Torre

discs by vertebral body fusion. I. Indications, operative

D, Gambadauro NM, Tomasello F. Pedicle screw

technique, after care. J Neurosurg 1953;10:154-68.

xation for isthmic spondylolisthesis: does posterior

2. Holly LT, Schwender JD, Rouben DP, Foley KT.

lumbar interbody fusion improve outcome over

Minimally invasive transforaminal lumbar interbody

posterolateral fusion? J Neurosurg

2003;99(2

fusion: indications, technique, and complications.

Suppl):143-50.

Neurosurg Focus 2006;20(3):E6.

13.

Faundez AA, Schwender JD, Safriel Y, Gilbert TJ,

3. Sethi A, Lee S, Vaidya R. Transforaminal lumbar

Mehbod AA, Denis F, Transfeldt EE, Wroblewski JM.

interbody fusion using unilateral pedicle screws and a

Clinical and radiological outcome of anterior-posterior

translaminar screw. Eur Spine J 2009;18(3):430-4.

fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion for

4. Chrastil J, Patel AA. Complications associated with

symptomatic disc degeneration: a retrospective

posterior and transforaminal lumbar interbody fusion. J

comparative study of

133 patients. Eur Spine J

Am Acad Orthop Surg 2012;20(5):283-91.

2009;18(2):203-11.

5. Carreon LY, Glassman SD, Howard J. Fusion and

14.

Jiang SD, Chen JW, Jiang LS. Which procedure is

nonsurgical treatment for symptomatic lumbar

better for lumbar interbody fusion: anterior lumbar

degenerative disease: a systematic review of Oswestry

interbody fusion or transforaminal lumbar interbody

Disability Index and MOS Short Form-36 outcomes.

fusion? Arch Orthop Trauma Surg 2012;132(9):1259-

Spine J 2008;8(5):747-55.

66.

Finite Element Analysis Of A New Expandable Interbody Fusion Cage

Transmittal Letter

In consideration of the Medical Connections/Conexiuni Medicale taking action in reviewing and

editing the above-named Article, e ective upon acceptance of the Article by the Medical Connections/

Conexiuni Medicale (hereinafter re ered to as Med Con), the Autor(s) hereby assign(s) to the Med Con,

its legal representatives, successors and assigns, all publishing rights and each and every other right to the

Article throughout the world, in any language and in any medium, whether as an audiovizual work,

collective work, compilation, derivative work, joint work, literary work, phonorecord, pictorial, graphic or

sulptural work, sound recording, work of visual art, computer program, or any other medium now existing

or which hereafter may come into existence, including the copyright and the right to register the copyright

as well as the right to secure any renewals, reissues, and extensions of any such copyrights in Romania or

in any foreign country. Author(s) may request permission to reuse the manuscript or portions thereof.

Such requests must be in writing and permission by the Med Con shall not be unreasonably withheld. e

Author(s) appoint(s) the Med Con as the Author’s(s’) attorney-in-fact to execute any documents the Med

Con deems necessary to record any of these grants with the Romanian copyright o ce or elsewhere. e

Autor(s) also warrant(s) to the Med Con that the Article is original work of the Author(s) except for

material in the public domain and such excerpts from other works as may be included with the prior

written permission of the copyright owners; that the Article has not been previously published, submitted,

or accepted for publication elsewhere; that the Author(s) have no relationship, nancial or otherwise, with

any manufacturers or distributors of products evaluated in this paper, or alternatively any such relationship

has been disclosed in a footnote to the paper, or the requirement is irrelevant to this paper.

Manuscript Title: ___________________________________________________________

Name:

Signature/Date:

___________________________________

Please fax this signed form to the Med Con Editorial O ce.

Fax: +40-261-710456

ORIGINAL ARTICLES

APPENDECTOMY IN OBESE PEOPLE. CLASSIC OR LAPAROSCOPIC

APPROACH?

Marius Sfîrlea¹, Adrian Maghiar¹, Teodor Maghiar², Dan Ciurtin¹, Codru a Macovei¹, George Dejeu¹,

Ciprian Borza², Daniela Berdea³, Daniela Rahotă⁴

¹General Surgery Clinic, ²Urology Department, ³Radiology and Imaging Section, ⁴Hygiene Department, Oradea “Pelican”

Hospital, a liated at the Faculty of Medicine and Pharmacy, Oradea University, Romania, Surgery Clinic 1 of the

Oradea Regional Clinical Hospital and the Surgery Clinic of the Oradea “Pelican” Clinical Hospital

Address for correspondence:

Sfîrlea Marius

Pelican Hospital, 2 Corneliu Coposu St., Oradea, Bihor

Email: s rleamarius@yahoo.com

Received: 25.08.2013

Accepted: 28.02.2014

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 37-41

Abstract

Results:

e mean duration of the surgical

intervention was relatively longer for the laparoscopic

Obese people represent a special category of patients

intervention (51 compared to 48 minutes). e early

with more frequent secondary diseases and higher

infectious complications were less frequent in the

anaesthetic risk, in comparison with normal body

laparoscopic group

(22.7% vs.

73.3%).

e main

weight patients. From the surgical point of view, the

complication was the deep abscess, one case in each of

operation manoeuvres are rendered more di cult by the

the two subsets of patients. e need for post-operative

thickness of the abdominal wall and the large volume of

analgesics was lower

(90% vs. 42%) for the mini-

peritoneal fat covering the surgical area. e introduction

invasive operated patients. e hospital stay and charges

of the mini-invasive laparoscopic techniques o er new

were lower in the group of mini-invasive operated

surgical possibilities with obvious advantages compared

patients than in the subset of those operated through

to the classic ones. is retrospective study was made on

the classic approach.

two groups of obese patients who underwent

Conclusion: Laparoscopic appendectomy in obese

appendectomy, one through the classical procedure and

people is a viable alternative with the possibility of

the other one laparoscopically.

e intra-operative

conversion in di cult surgical situations.

aspects and the post-operative evolution were compared

Keywords: Classic appendectomy, laparoscopic

in order to appreciate the optimal treatment variant.

appendectomy, appendicitis, obesity

Material and Methods: During the period 2004-

2013, classic appendectomy was performed on a group

Introduction

of 49 obese patients and laparoscopic appendectomy

was performed on 24 obese patients. We have analysed

A priori acute appendicitis is considered a simple

comparatively the duration of the surgery, the post-

intervention in the abdominal surgery, being performed

operative pain, the post-operative complications,

by more than one century [1] through the classical

hospital stay and charges, in order to highlight the

technique, through a McBurney incision, with good

potential bene ts of laparoscopy in comparison with the

results. In the last 30 years the wide introduction on the

open approach in appendicitis in obese people.

minimal invasive laparoscopic techniques o ered a new

Appendectomy in Obese People. Classic or Laparoscopic Approach?

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

approach for the treatment of the appendicitis a ections

records.

e data of the patients were used with their

through the laparoscopic appendectomy. e laparoscopic

consent and they were treated con dentially.

surgery imposes as e cient in the pathologies of the

e statistic analysis was made with the EPIINFO

bladder, the colon, the rectum, gynaecological and various

6.0 application and the Student test.

hernias. In what regards appendectomy, we observed a

certain resistance from the surgeons, at least in Romania

Results

[2]. Obese patients represent a special category apart from

the normal-weight ones, presenting the problems of

General data

frequent secondary diseases, such as cardiovascular and

e sex and age group repartition was similar in the

respiratory a ections or diabetes mellitus.

e associated

two subsets with a slight predominance of the women

anaesthetic risk is much higher, requiring a more serious

and the second and third decades of life. e prevalence

preoperative preparation [3]. From the surgical point of

of the associated diseases was 28.6% in the group with

view in the case of obese patients the operation manoeuvres

classical intervention, respectively 33.3% in that with

are disturbed by the thickness of the abdominal wall which

laparoscopic intervention (p=0.319), (Table I).

requires longer incisions in the open surgery and by the

e anaesthesia used in the subset with classic

high volumes of peritoneal fat covering the surgery area

intervention was rachidian in 31 cases (63.3%) and

[4].

ese obstacles determined di culties in the

general through intubation in 18 cases (36.7%), while

laparoscopic surgery in the introduction of the rst trocar,

in the laparoscopic intervention only general anaesthesia

the infusion of the pneumoperitoneum, the ventilation of

was used (100.0%) (Table II).

the patient after the positioning in Trendelenburg and the

e approach method for the patients operated

view obstructed by the epiploic fat [5,6].

open was the widened McBurney incision in 43 cases

e purpose of our study was to highlight the

and median incision in three other cases associated with

potential bene ts of laparoscopy in comparison with the

a broken ectopic pregnancy, an intestinal occlusion

open approach in the appendectomy in obese people,

through adherences and a pelviperitonitis. In the second

relying on the experience accumulated in the last 5 years

subset laparoscopic appendectomy with three trochars

in our service, by the introduction of the laparoscopic

was performed in

23 cases and in one case SILS

approach in the acute appendicitis, with the possibility

appendectomy with sole trans-umbilical mini-invasive

of easy conversion to the open surgery in the complicated

approach was performed on one female patient.

cases.

Material and Methods

Table I. Case distribution according

to the associated diseases

Among the appendicectomized patients we selected

Classic

Laparoscopic

Associated diseases

the obese ones with a body mass index (BMI) over 30,

N°

% N°

operated between 2004-2013 by the same surgical sta .

Cardiovascular diseases

20.4

16.7

We selected two subsets: One made of

49 patients

Diabetes mellitus

4.1

4.2

operated through the open approach and 24 patients

Respiratory diseases

16.3

20.8

operated laparoscopically for whom we compared the

Total

28.6

33.3

duration of the operation, the anaesthesia type, the

amount of major analgesics post-operative, the post-

Table II. Case distribution according

operative complications, the hospital stay and charges. As

to the type of anaesthesia

a surgical intent, the laparoscopic subset initially included

38 patients, but in 14 of them (36.8%) we decided the

Classic

Laparoscopic

Anaesthesia

conversion to the open approach due to the dysfunctions

N°

% N°

related to the laparoscopic device or the surgical technical

Rachidian

63.3

0.00

di culties.

ey were included in the group of those

General with intubation

36.7

100.0

operated surgically. Seven of these converted patients had

a gangrenous appendicitis or peritonitis.

Table III. Mean duration of the intervention

e data were collected through the analysis of the

operation records of the patients, the study of the

Classic

Laparoscopic

operation protocols, the computer database from the

Limits

31-150 min

30-90 min

hospitals and the exam of the intra-operatory video

Mean duration

48±22 min

51±25 min

Sfîrlea et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

e duration of the intervention was between 31-

modi cations

(46.2% and

50.0% respectively)

150 minutes in the classical operation, resulting a mean

(p=0.447) (Table V).

of 48 minutes and between 30-90 minutes resulting a

Gynaecological associated pathologies, mesenteric

mean of 51 minutes in the laparoscopic intervention

lymphadenitis, acute cholecystitis or intestinal occlusion

(Table III).

with adherences were present in 30.8% of the cases with

In the rst day after the surgery opiates

classic intervention, respectively

50.0% of the

administration happened in 44 cases in the subset with

laparoscopic one (p<0.001). Finally, appendectomy was

classical intervention (89.8%) and in 10 cases in the

applied in

45 cases from the subset with classic

laparoscopic one (41.7%).

intervention (91.8%) and in 22 cases from the one with

Morphopathological analysis

laparoscopic intervention (91.7%).

Among the con rmed cases of acute appendicitis

Complications

(36 of the classic intervention groups and 20 of those

Early infectious complications were signi cantly

with laparoscopic ones), most of them were catarrhal or

more frequent in the group with classic appendectomy

phlegmonous (55.6 and 65.0% respectively) (p=0.046).

compared to the laparoscopic method (73.3% vs. 22.7%)

Acute gangrenous appendicitis was present in

(p<0.001). e most frequent early complication was the

25.0% of the cases and 15.0% respectively (p=0.005),

infection of the wound, found in 68.9% of the patients

appendicular peritonitis in

13.9% of the cases,

with classic appendectomy and in 18.3=2% of those with

respectively 10.0% (p=0.195) and the periappendicular

laparoscopic appendectomy (p<0.001) (Table VI).

block with abscess was present in 5.6% of cases and

In each group of obese patients there was a

10.0% respectively (p=0.142). From the statistic point

complicated case with intraperitoneal abscess which

of view there are signi cant di erences between the two

responded well to conservation treatment with antibiotics.

groups in what regards the type of acute appendicitis

One patient operated with the classic method showed 5^th

(p=0.009) (Table IV).

day peritonitis which was resolved conservatively.

e diagnostic of acute appendicitis was not

Other early post-operative complications were

con rmed in 13 cases (26.5%) from the group with

reported in 26.7% of the cases with classic appendectomy

classic intervention and 4 cases (16.7%) from the subset

and in 18.1% of those with laparoscopic appendectomy

with laparoscopic intervention. Among these most of

(p=0.026). In the groups with classic appendectomy

them had a healthy appendix, without macroscopic

most of the cases were early ileus (4 cases - 8.9%) of

Table IV. e case distribution according

Table VI. e case distribution according

to the morphopathological type of the appendicitis

to the early infectious complications

Classic

Laparoscopic

Classic

Laparoscopic

Morphopathology

Early complications

N°

% N°

N°

% N°

Catarrhal or phlegmonous

55.6

65.0

Wound infections

68.9

18.2

Gangrenous

25.0

15.0

Deep abscess

2.2

4.5

Appendicular peritonitis

13.9

10.0

Periappendicular block

5^th day peritonitis

2.2

0.0

5.6

10.0

with abscess

Total

73.3

22.7

Total

100.0

Table V. e distribution of the diagnostic in the case in

Table VII. e case distribution according

which the appendicitis was in rmed during the operation

to other early complications

Classic

Laparoscopic

Other early

Classic

Laparoscopic

N°

% N°

complications

N°

% N°

Healthy appendix

46.2

50.0

Bleeding

2.2

0.0

Gynaecological pathology

30.8

50.0

Early ileus

8.9

4.5

Occlusion / adherences

7.7

0.0

Evisceration

2.2

0.0

Cholecystitis

7.7

0.0

Respiratory infections

6.7

4.5

Mesenteric lymphadenitis

7.7

0.0

Urinary infections

6,7

9.1

Total

100.0

Total

26.7

18.1

Appendectomy in Obese People. Classic or Laparoscopic Approach?

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

which 3 patients were cured conservatively and in the

Post-operative pain assessed through the need of

case of one patient there was another intervention

opiate medicines administered after the surgery was

performing a median laparotomy and adhesiolysis. A

obviously more reduced in the case of patients operated

single case in the group of patients with laparoscopic

laparoscopically, clearly due to the lower parietal trauma.

operated appendectomy showed a post-operative ileus

Among the early complications, the most studied

cured under conservatory treatment.

and frequent in the literature are the early infectious

One of the cases operated classically showed a

ones which can be super cial, within the wound or deep

haemorrhage in the abdominal wall exteriorized by

into the peritoneum. In obese people, the more

drain requiring the reintervention on the McBurney

abundant fatty tissue, with a more reduced

scar. A patient operated through median approach

vascularization and a reduced capacity of immune

showed an evisceration at the lower pole of the wound

defence represents the election place for the seeding of

for which the reintervention under general anaesthesia

the germs from the peritoneum thus leading to post-

was necessary (Table VII).

operative infections.

e more reduced length of the

e late complications were observed in the cases

incisions in the adipose wall and its more reduced

presented for control in our clinic which required

trauma through the use of trocars as well as the lack of

surgical treatment.

direct contact with the infected appendix during the

In the group with classic appendectomy, there were

manoeuvres for its extraction explain the more reduced

6 cases with late complications (13.3%), of which 4

frequency of the parietal infections

(73.3% versus

cases of eventration (8.9%), 3 on the McBurney incision

22.7%). ere was a case of deep post-operative abscess

and one on median laparotomy. Other 2 cases required

and one case of 5^th day peritonitis which were resolved

the reintervention on medial line for the adherence

conservatively.

ese results are similar to those

syndrome

(4.4%). In the subset with laparoscopic

described in literature [6,7].

appendectomy there was a single case with late

e average hospital stay in patients with classic

complication, a patient with post-operative adherence

intervention was almost double compared to the

syndrome for whom laparoscopic adhesiolysis was

patients with laparoscopic intervention (6.2 days vs. 3.3

performed (4.5%) (p<0.001) (Table VIII).

days) (p<0,001). is thing is also due to the apparition

of the post-operative early complications signi cantly

Table VIII. Case distribution according

more frequent in the case of the classic intervention, but

to the late complications

also the slower post-operative recovery of the obese

Classic

Laparoscopic

patients operated though laparotomy.

Late complications

We have calculated the costs considering the average

N°

% N°

days of hospitalization of the patients in the two obese

Eventration

8.9

0.0

groups as well as the consumption of medicines,

Adherence syndrome

4.4

0.0

imagistic investigations and the various types of

Occlusion/clamps

0.0

4.5

anaesthetic use.

Total

13.3

4.5

Contrary to the results in the literature [8,9], the

mean cost / case was higher in the subset with classic

Discussions

interventions (2,253 lei vs. 1,955 lei), di erence due

mainly to the complications which required more days

Some of the results obtained through the present

of recovery in the ICU and complex medicine, but also

study require a special attention. Hence, approximately

a higher number of hospital days.

one third of the patients, most of them bellow 40 years

We must mention that we did not introduce in the

presented an associated cardiac, respiratory pathology or

calculation the amortization of the laparoscopy tools

diabetes mellitus, showing the di culties related to the

which represent an important nancial weight and the

surgery in obese people. Another important aspect is

cost of the consumable materials was insigni cant. We did

related to the duration of the surgical intervention,

not use endoscopic staplers for the ligature of the appendix

where there were no signi cant di erences (48 vs. 51

and its mesentery, but endoloops pre-knotted by us with

minutes), this being explained through longer times

Biocryl 2-0 thread while for the extraction of the appendix

necessary for laparotomy

(in

3 cases median sub-

we improvised endobags from a surgical glove.

umbilical) and for the closing of the wall in obese people

Laparoscopic appendectomy in obese people is

in comparison with those necessary for the introduction

associated with fewer post-operative complications than

of trochars.

the open one, but the rate of deep post-operative abscesses

Sfîrlea et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

is a little higher (45% vs. 2.2%), results which comply

Nicolau A E. Apendicectomia laparoscopică Chirurgia

with most of the published studies. e average operation

2011;106:495-503.

time is insigni cantly higher for the patients with

Dority J, Hassan ZU, Chau D. Anesthetic implications

laparoscopy (51 vs. 48 minutes). e average hospital stay

of obesity in the surgical patient. Clin Colon Rectal

was more reduced compared to the one of the patients

Surg. 2011 ;24(4):222-8.

with open surgery

(6.2 vs.

3.3 days).

rough the

Mason RJ, Mason AJ. Open-close case? New data on

exclusion of the amortization expenses of the laparoscopy

appendectomy in an obese patient cohort. Expert Rev

devices, the average hospital cost was more favourable for

Gastroenterol Hepatol 2013;7(1):1-3.

the laparoscopic surgeries. For the interpretation of these

Corneille MG, Steigelman MB, Myers JG, Jundt J,

results we must take into account the fact that 14 of the

Dent DL et al. Laparoscopic appendectomy is superior

patients in which we tried the laparoscopic approach were

to open appendectomy in obese patients. Am J Surg

included in the subset of 49 patients operated through

2007;194(6):877-80.

the classic method due to the intra-op technical

Mason RJ, Moazzez A, Moroney JR, Katkhouda N.

di culties, 7 of them su ered gangrenous or perforated

Laparoscopic vs open appendectomy in obese patients:

appendicitis with severe periapendicular in ammations.

outcomes using the American College of Surgeons

National Surgical Quality Improvement Program

Conclusion

database. J. Am Coll Surg

2012;215(1),

88-99;

discussion 99.

Laparoscopic appendectomy in obese people

Gaszynski T.

e e ect of pneumoperitoneum on

represents a convenient surgical variant for the patients

haemodynamic parameters in morbidly obese patients.

considering the possibility of conversion to classic

Anestezjol Intens Ter 2011;43(3):148-52.

surgery in the complicated cases.

Gorenoi V, Dintsios CM, Schönermark MP, Hagen

A. Laparoscopic vs. open appendectomy: systematic

review of medical e cacy and health economic analysis.

References

GMS Health Technol Assess 2007;2:Doc22.

Kehagias I, Karamanakos SN, Panagiotopoulos S,

1. McBurney C. e incision made in the abdominal wall

Panagopoulos K, Kalfarentzos F. Laparoscopic versus

in cases of appendicitis, with a description of a new

open appendectomy: which way to go? World J

method of operation. Ann Surg 1894;20:38-43.

Gastroenterol 2008;14(31):4909-14.

Appendectomy in Obese People. Classic or Laparoscopic Approach?

ORIGINAL ARTICLES

INCIDENCE OF ATYPICAL LYMPHATIC DRAINAGE IN PATIENTS

WITH MALIGNANT MELANOMA

Florin Suru, Adrian Maghiar

Department of Surgery, Faculty of Medicine and Pharmacy, Oradea University

Address for correspondence:

Florin Suru

Phone: 0744760240

E-mail:

_suru@yahoo.com

Received: 15.01.2014

Accepted: 28.02.2014

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 43-47

Abstract

patients for lower respectively upper limbs.

e overall

incidence of atypical lymphatic drainage was 18.83%

Regional lymph nodes draining the primary

(29 out of 154 patients).

melanoma are the most common initial metastatic sites in

Conclusion: Atypical drainage is most frequently in

patients with stage I and II disease. erefore, the precise

melanomas of the head and neck, followed by those of

location and drainage lymph node staging are crucial in

the trunk. Preoperative lymphoscintigraphy drainage

the treatment of these patients. Lymphoscintigraphy

allows de ning individual, personal patterns, largely

studies have proved variability in lymphatic drainage

contributing to the success of sentinel lymph node

patterns in di erent regions of the primary melanoma.

selective dissection.

Objective: Correlation of lymphatic drainage

Keywords: malignant melanoma, lymphoscintigrafy,

patterns from the following three sources: preoperative

sentinel lymph node, atypical lymphatic drainage

clinical prediction based on the anatomical location of

the primary tumor, lymph drainage pattern determined

Introduction

by preoperative lymphoscintigraphy and SLN

identi cation during surgery.

Regional lymph nodes draining the primary

Materials

and

Methods:

Preoperative

melanoma are the most common initial metastatic sites

lymphoscintigraphy was performed on

154 patients,

in patients with stage I and II disease [1]. erefore, the

hospitalized and operated in the Department of

precise location and drainage lymph node staging are

Oncological Surgery of the Municipal Hospital Timişoara,

crucial in the treatment of these patients.

with various stages of primary malignant melanoma.

Traditionally, the draining lymph nodes were

Results: Preoperative lymphoscintigraphy identi ed

dissected for prophylactic purposes. Basins dissected

at least one SLN in all patients included in the study.

during elective lymph node dissection were based on the

Among patients with head and neck melanomas - 6

colloid anatomical patterns of lymphatic drainage from

(33.33%) of the 18 patients - had at least one SLN

the skin on dead bodies described by Sappey [2] and

outside clinically anticipated areas. Discordance for

modi ed by Sugarbaker and McBride [3] based on

melanoma of the trunk was seen in 16 (24.61%) of 65

clinical patterns.

cases. Melanomas on the extremities showed atypical

e development of the technique of selective

drainage to SLN 4 (16.66%) of 24 and 3 (6.38%) of 47

sentinel lymph node dissection (SSLN) for patients with

Incidence of Atypical Lymphatic Drainage in Patients with Malignant Melanoma

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

melanoma is a major progress in their treatment [4].

lymphoscintigraphy were identi ed. Patients under 18

Many studies have established that the SLN condition

and pregnant women were excluded.

certainly predicts the nodal basin condition [5].

A brief description of the lymphoscintigraphy

minimally invasive technique allows the SLN

technique: technetium Tc 99m (^99mTc) colloidal sulfur

pathological evaluation. When the results of the

ltered through a 22 µm lter was injected intradermally

pathological evaluation are negative lymph nodes basin

around the primary tumor or the post-biopsy scar. With

dissection is no longer required as the evaluations for

a dual head gamma camera (ADA Vertex) dynamic

these are negative in more than 95% of the cases [6].

images are immediately obtained in order to evaluate

However, the precision of the SSLND technique depends

the radiotracer uptake in the lymph vessels. Delayed

on the reliability of the preoperative lymphoscintigraphy

images are recorded from 20 minutes to 2 hours in order

localization of the SLN. Lymphoscintigraphy proved to

to detect all the basins predisposed to metastasis spread

be an excellent predictor of lymphatic drainage from the

and to study the radiocoloidale substance uptake by

primary melanoma based on nodal recurrences, as

viewing the trace in the liver. SLN localization is marked

demonstrated by long-term monitoring [7].

on skin with a dye (non-radioactive ink).

Early lymphoscintigraphy studies have shown the

Prior to surgery lymphazurin blue - Bleu Patent

variability of lymphatic drainage patterns in di erent

(1% in an aqueous solution) - is injected around the

regions of the primary malignant melanoma. Although the

primary melanoma or around the site where the biopsy

head and neck region appears to show the greatest variability

was performed (about 4 points).

[8] the chest region also shows signi cant variations [9,10],

Sentinel lymph node selective dissection procedure

especially for melanoma arising in the midline and in the

is associated with a wide local excision of the primary

vicinity of the Sappey’s line. Drainage from melanoma the

tumor. Using a manual gamma probe

(Neoprobe

extremities were considered to be less variable.

Corporation, Dublin, Ohio) lymph nodes with high

Preoperative and intraoperative lymphoscintigraphy

gamma-ray emission are localized. For an accurate SLN

through SLN mapping may be a preferred alternative to

identi cation the high rates of signal node-background

traditional elective node dissection based on anatomical

[12] or the blue staning of the lymph nodes.

preoperative

predictions

[11].

Preoperative

Clinical prediction of lymphatic drainage basins

lymphoscintigraphy will accurately identify the nodal basin

localization from primary tumor site was made according

drainage, and then the intraoperative SLN mapping will

to standard patterns of drainage. For the legs, lymphatic

facilitate SSLND for a proper staging of the nodal basin,

drainage from the cutaneous area is expected in the inguinal

thus saving about 80% of patients with malignant melanoma

area (femoral area). Drainage in the popliteal area was

from an unnecessary elective lymphatic dissection [4].

considered atypical. For the upper limbs the only presumed

area was the axillary area. Drainage of epitrochlear or

Objective of the study

supraclavicular areas was considered atypical.

For patients with melanomas of the trunk,

is study evaluates the incidence of lymphatic

lymphatic drainage is expected in the nearest inguinal or

drainage, inconsistent with classical anatomical patterns,

axillary area [2,3]. If the primary tumor was located less

in patients with invasive malignant melanoma. In this

than 2.5 cm from the midline, drainage can occur on

respect, the results of the lymphatic drainage mapping

any part or bilaterally, not being considered atypical.

by preoperative and intraoperative lymphoscintigraphy

Similarly, for the primary melanoma located less than

were compared to traditional anatomical patterns as

2.5 cm from Sappey’s line drainage may appear in the

well as with those with clinical predictions.

ipsilateral areas, inguinal or axillary, or both. For

example, a primary tumor localized around the navel or

Materials and methods

in the area L2 may drain in any inguinal or axillary

basins combination without being considered atypical.

Patients for this observational, retrospective and

For patients with primary malignant melanoma of the

prospective, cohort study were selected from patients

head or neck, aberrant drainage detection algorithm was

hospitalized in the Department of Surgical Oncology

based directly on the pattern illustrated by O’Brien et al.

from Timişoara Municipal Hospital for invasive

[8]. Primary lesions were classi ed by location in 10 regions

malignant melanoma during 2001-2013.

of the head and neck. e identi ed drainage areas were:

All patients who underwent primary tumor biopsy

parotid (area 1), submandibular or submental triangle (area

(surface biopsy, needle biopsy, excisional or incisional

2), upper jugular (area 3), middle jugular (area 4), lower

biopsy) and selective SLN dissection after

jugular (area 5), posterior triangle (area 6) and occipital

Suru et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

area

(area

7). If a primary tumor revealed lymphatic

Table I. e drainage areas corresponding

drainage outside of the prediction area, that drainage was

to the regions of the primary tumor

considered atypical. Table I shows the drainage areas

Expected drainage

Primary tumor localization

corresponding to the regions of the primary tumor.

area

e criteria pursued in this study were the number

Anterior scalp

1-4

and localization of SLN for each patient and its

Coronal sclap (5 cm band)

1-6

comparison with the anatomic drainage pattern

Posterior scalp

2-5.7

Face

1-4

previously described. In addition to these data there also

Ear

1-6

were noted: age, sex, Clark level of invasion, Breslow

Anterior superior neck

1-5

scale thickness, and histopathological result of SLN.

Coronal neck (5 cm band)

1-6

Upper posterior neck

2-5.7

Results

Anterior inferior neck

3-5

Lower posterior neck

3-5

e number of patients who met the inclusion and

exclusion criteria of this study was 154. 60 of them were

men (39%) and 94 women (61%), with a median age of

Table II. e number of SLN intraoperatively identi ed

53.9 years (SD=13.45).

Number of

No. of

Percentage

Medium thickness on Breslow scale was 2.53 mm

identi ed SLN patients

(%)

(SD=1.43), with a median Clark level of invasion of 3

3.2%

(IC95%=3-4).

115

74.7%

All patients underwent lymphoscintigraphy, being

16.9%

<0.0001

identi ed at least one preoperative SLN basin.

2.6%

number of SLN intraoperatively identi ed has evolved

2.6%

as is shown in Table II.

* chi-square test

Table III. e situations of atypia, analyzing the results of lymphoscintigraphy

together with the predictive lymphatic drainage patterns

Primary tumor localization and lymphatic drainage pattern

Atypia cause

Number of cases

Head and neck (n=18)

Standard

Drainage in an area noncordant with the expected area*

Atypical drainage

Trunk (n=65)

Standard

Contralateral axillary

Drainage over the the midline

Contralateral inguinal

Drainage over the the midline

Anterior and/or posterior cervical

Atypical drainage

Supraclavicular

Atypical drainage

oracic wall

Atypical drainage

Lower lumbar

Atypical drainage

Posterior triangle

Atypical drainage

Upper extremities (n=24)

Axillary

Axillary and epitrochlear

Additional basin

Axillary and supraclavicular

Additional basin

Axillary and subclavicular

Additional basin

Only supraclavicular

Atypical drainage

Lower extremities (n=47)

Inguinal

Inguinal and popliteal

Additional basin

* see Table I

Incidence of Atypical Lymphatic Drainage in Patients with Malignant Melanoma

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

In return the overall incidence and the distribution

by body regions of the cases of atypical lymphatic

drainage from the primary melanoma were comparable

to data from the literature [14].

Conclusions

As emerges from this study as well, preoperative

lymphoscintigraphy is an essential condition for the

selective SLN dissection.

For patients with extremities

melanoma,

lymphoscintigraphy allows the rare identi cation of

Figure 1. e incidence of atypical lymphatic drainage

drainage to other basins than the axillary and inguinal

ones. For primary tumors localized on the trunk, standard

Regarding the histopathological result, from the

drainage patterns may include ipsilateral or bilateral basins

total of

154 patients

61 (39.6%) was found with

and the atypical drainage may involve nodes in transition

micrometastases in the dissected SLN.

ese patients

or unusual drainage ganglions. For head and neck drainage

underwent extensive neck dissection.

is highly variable, and lymphoscintigraphy provides an

Analyzing the results of lymphoscintigraphy

important weapon meant to guide the surgeon to the areas

together with the predictive lymphatic drainage

that drain a particular primary melanoma.

patterns, the situations of atypia were noted in Table III.

Preoperative lymphoscintigraphy allows the

e incidence of atypical drainage respects the

de nition of individual, personal drainage patterns,

literature data, being the most frequent on the head, neck

thus largely contributing to the success of selective

and trunk areas (p=0.0330, chi-square test), Figure 1.

sentinel lymph node dissection.

e overall incidence of atypical lymph drainage

was 18.83% (29 patients out of 154 cases).

References

Discussions

Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, et al. Prognostic

Given the values presented above, it can be seen

factor analysis of 17,600 melanoma patients: validation

that, for most patients the number of intraoperatively

of the American Joint Committee on Cancer melanoma

identi ed SLN has been 1 or 2. And prevalence of

staging system. J Clin Oncol 2001;19:3622-3634.

malignant melanoma micrometastasis was nearly 40%.

Sappey MPC. Anatomie, Physiologie, Pathologie des

Comparing the frequency of atypia for various sites

Vaisseaux Lymphatiques Conside´re´s Chez l’Homme et

of primary melanoma, it is established the predominance

les Verte´bre´s. Paris, France: DeLahaye A, Lecrosnier

of these anomalies in primary tumors on the trunk,

E; 18[74]85.

head and neck consisting of more than 55% of atypical

Sugarbaker EV, McBride CM. Melanoma of the trunk:

drainage cases.

the results of surgical excision and anatomic guidelines

e high value of the overall incidence of atypical

for predicting nodal metastasis. Surgery 1976;80:22-

lymphatic drainage gives lymphoscintigraphy a special

30.

importance in SLN mapping.

Leong SPL. e role of sentinel lymph node in human

is analysis clearly shows that without accurate

solid cancer. In: Devita VT, Hellman S, Rosenberg

lymphoscintigraphy and mapping of individualized

SA, eds. PPO Updates. Philadelphia, Pa: Lippincott-

lymphatic drainage for each patient we risk as the true

Raven Publishers; 1998:1-12.

SLN may not be identi ed and dissected.

Morton DL, ompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel

ese results are closer to the observations in the

node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl

specialized studies.

e incidence of positive lymph

J Med 2006;355:1307-17.

nodes in the histopathological examination is slightly

Clary BM, Brady MS, Lewis JJ, Coit DG. Sentinel

higher than in similar studies [13] which are probably

lymph node biopsy in the management of patients with

explained by the fact that patients had a more advanced

primary cutaneous melanoma: review of a large single-

stage of disease at the time of hospitalization compared

institutional experience with an emphasis on recurrence.

to the groups studied in the literature.

Ann Surg 2001;233:250-8.

Suru et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

7. Berger D, Feig B, Podolo D, et al. Lymphoscintigraphy

11.

ompson JF, Uren RF, Shaw HM, et al. Location of

as a predictor of lymphatic drainage from cutaneous

sentinal lymph nodes in patients with cutaneous

melanoma. Ann Surg Oncol 2004;4:247-51.

melanoma: new insights into lymphatic anatomy. J Am

8. O’Brien CJ, Uren RF, ompson JF, et al. Prediction

Coll Surg 1999;189:195-206.

of potential metastatic sites in cutaneous head and neck

12. Albertini JJ, Cruse WC, Rapaport D, et al.

melanoma using lymphoscintigraphy. Am J Surg

Intraoperative

radiolymphoscintigraphy

improves

1995;170:461-6.

sentinel lymph node identi cation in melanoma. Ann

9. Uren DF, Howman-Giles RB, Shaw HM, ompson

Surg 1996;223:217-24.

JF, McCarthy WH. Lymphoscintigraphy in high risk

13. Karim RZ, Scolyer RA, Li W, et al. False negative

melanoma of the trunk: predicting draining node groups,

sentinel lymph node biopsies in melanoma may result

de ning lymphatic channels and locating the sentinel

from de ciencies in nuclear medicine, surgery, or

node. J Nucl Med 1993;34:1435-40.

pathology. Ann Surg 2008;247:1003-10.

10. Lamki LM, Logic JR. De ning lymphatic drainage

14. Gershenwald JE, ompson W, Mans eld PF, et al.

patterns with cutaneous lymphoscintigraphy. In: Balch

Multi-institutional melanoma lymphatic mapping

CM, Houghton AN, MiltonGW,Sober AJ, Soong SJ,

experience: the prognostic value of sentinel lymph node

eds. Cutaneous Melanoma. 2nd ed. Philadelphia, Pa:

status in 612 stage I or II melanoma patients. J Clin

Williams&Wilkins; 1992:367-75.

Oncol 1999;17:976-83.

Incidence of Atypical Lymphatic Drainage in Patients with Malignant Melanoma

CASE PRESENTATION

NEPHROTIC SYNDROME AND ACUTE RENAL FAILURE CAUSED BY

CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA. CASE REPORT AND REVIEW

OF THE LITERATURE

Boris Solun¹, Dana Marcoviciu¹, Yulia Belnik¹, Avraham Sendovski¹, Dror Dicker¹, Ana Tovar²

Departments of

¹Internal Medicine D and ²Pathology, Rabin Medical Center, Petah Tikva, a liated to the Sackler

School of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

Address for correspondence:

Dr. Boris Solun, MD

Department of Internal Medicine D

Rabin Medical Center - Hasharon Hospital

7 Keren Kayemet St., Petach Tikva 49100, Israel

Phone: 972-3- 9372426, Fax: 972-3-9372427

E-mail: bsolun@gmail.com

Received: 14.01.2014

Accepted: 15.02.2014

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 49-54

Abstract

of CLL, occurring as a consequence of hypogamma

globulinemia and treatment with immunosuppressant

Renal involvement in chronic lymphocytic leukemia

and monoclonal antibodies.

(CLL) is not unusual and is typically due to kidney

Keywords: Chronic lymphocytic leukemia,

in ltration by leukemic cells. However, CLL associated

nephrotic syndrome, treatment

with proteinuria due to glomerular involvement with

Abbreviations: CLL, chronic lymphocytic

nephrotic syndrome occurs in only 1%-2% of patients.

leukemia;

MPGN,

membranoproliferative

e rarity of glomerulopathy in this setting suggests

glomerulonephritis

that tumor cells may have certain properties leading to

the development of glomerulonephritis. e aim of this

Introduction

report was to describe a patient with CLL, acute renal

failure, nephrotic syndrome, and cryoglobulinemia.

Chronic lymphocytic leukemia

(CLL) may be

Bone marrow biopsy revealed di use spread of a large

complicated by acute renal failure, usually as a

number of small lymphocytes, compatible with the

consequence of kidney in ltration by leukemic cells.

diagnosis of CLL. Renal biopsy demonstrated a

However, direct tumor in ltration and B-cell

membranoproliferative glomerulonephritis pattern,

proliferation with further glomerular involvement

with exudative and necrotizing lesions compatible with

presenting as proteinuria or nephrotic syndrome occurs

cryoglobulinemia. Combined treatment with rituximab,

in only 1% to 2% of patients. is association was rst

dexamethasone, and chlorambucil led to an

described by Scott in 1957 [1,2].

e most common

improvement in both the renal function and proteinuria,

lesion in nephrotic syndrome is membranoproliferative

supporting the para neoplastic nature of the glomerular

glomerulonephritis

(MPGN) [3]. Cryoglobulinemia,

involvement.

e patient died of complications of

predominantly type 1, has been implicated in the link

pneumonia several months later. Infections, usually of

between MPGN and CLL

[4].

e rarity of

bacterial origin, are a major complication of management

glomerulopathy in patients with CLL may indicate a

Nephrotic Syndrome and Acute Renal Failure Caused by Chronic Lymphocytic Leukemia

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

para neoplastic syndrome. is assumption is supported

count and thrombocyte count were within normal

by the substantial improvement of both diseases with

limits. Blood creatinine was

2.7mg/dl (0.8 mg/dl 5

chemotherapy [5,6]. e aim of the present report was

months before), urea 145.8 mg/dl, sodium 142 mEq/L,

to describe a patient with CLL, acute renal failure,

potassium 7.19 mEq/L, chloride 117.9 mEq/L, calcium

nephrotic syndrome, and cryoglobulinemia.

7.7 mg/dl, uric acid 6.6 mg/dl, albumin 2.9 g/dl. Liver

function tests, prothrombin time, and activated partial

Case Report

thromboplastin time were within normal range.

Electrocardiography revealed normal sinus rhythm,

A 79-year-old woman of Jewish descent was

wide, tall and tended T waves, and S-T segment

admitted with complaints of weakness, leg edema,

depression in leads V1-V2. Urinanlysis

(strip) was

nausea, and weight loss of about 4 kg during the last

protein-positive, with a large number of erythrocytes

month, without fever. Past history was negative for renal

and few leukocytes. Urine osmolarity was 381 mOsm/

disease. Physical examination revealed an ill-looking a

kg, sodium

84.5 mEq/L, potassium

22.3 mEq/L,

febrile patient with pulse

92 bpm, blood pressure

chloride 78 mEq/L; 24-hour urine protein was 6.800

158/72 mmHg

(mild hypertension), and bilateral

mg.

pitting ankle edema (+3) extending proximally to the

Owing to progressive abdominal enlargement and

mid-leg. ere was no organomegaly, although mild to

patient complaints of severe left lower quadrant

moderate ascites was detected. Findings on

abdominal pain, the patient was referred for computed

cardiovascular,

respiratory,

and

neurological

tomography

(without contrast medium). A large

examinations were unremarkable. Chest x-ray did not

peritoneal e usion into the abdomen and pelvis was

show any gross pathology (Fig. 1).

noted, with lymph node enlargement (up to 3.5 cm)

On complete blood work-up, hemoglobin measured

into the pelvis and retroperitoneal and bilateral inguinal

7.3 g/dl (12 g/dl 5 months before), and white blood

lymphadenopathy (Fig. 2).

On subsequent abdominal puncture, done under

local anesthesia, the peritoneal uid was found to be

milky. Laboratory evaluation yielded triglycerides 126

mg/dl, cholesterol 17mg/dl, albumin 0.3 g/dl, glucose

129 mg/dl, lactate dehydrogenase

(LDH) 71 U/L,

establishing the diagnosis of chyloperitoneum. No

evidence of tumor cells was found on cytological

investigation.

Gynecological evaluation did not reveal evidence of

malignancy or other pathology. Skeletal survey was not

suggestive of myeloma. Further laboratory work-up

yielded the following ndings: hepatitis C Ab

Figure 1. Chest x-ray did not show any gross

pathology on admission

nonreactive, hepatitis Bs Ag - nonreactive, occult blood

Figure 2. Abdominal CT scan showing large peritoneal e usion and lymph node enlargement in the peritoneal cavity,

pelvis, and retroperitoneal and bilateral inguinal spaces

Solun et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

CASE PRESENTATION

in stool - positive, complement C3 - 58.2 mg/dl (normal

Combined treatment was started with rituximab

range 86-184 mg/dl), complement C4 - 11.2 mg/dl

(Rituxan®, Genentech, Inc., San Francisco, CA) 375

(normal range 20-59 mg/dl), kappa free light chains

mg/m² every

3 weeks, dexamethasone

(DexPak®,

20.2 mg/dl (normal range 0.14-2.42 mg/dl), lambda free

Mikart, Inc., Atlanta, GA)

40 mg once daily, and

light chains 6.98mg/dl (normal range 0.02-0.67 mg/dl),

chlorambucil

(Leukeran®, GlaxoSmithKline LLC,

immunoglobulin G (IgG) 433 mg% (normal range 600-

Philadelphia, PA) 2 mg once in 2 days. Creatinine level

1600 mg%), immunoglobulin A 64.6 mg% (normal

gradually decreased to 1.5 mg/dl, and urinary protein,

range 100-430 mg%), immunoglobulin M 22.2 mg%

229 mg. Nevertheless, the leg edema and ascites

(normal range 40-200 mg%). Serum cryoglobulin assay

remained largely unchanged.

was positive. Bone marrow biopsy demonstrated di use

After 4 courses of therapy, fever developed with

spread of a large number of small lymphocytes,

progressive dyspnea.

e patient was admitted to

compatible with the diagnosis of CLL (Fig. 3).

another hospital with severe right pneumonia

Renal biopsy showed a pattern of MPGN, with a

complicated by lung abscess and pleural empyema.

single thrombus and focal exudative lesions. Direct

Despite drainage of the empyema cavity and intensive

immuno uorescence stain revealed the presence of IgG.

antibiotic therapy, the patient’s status continued to

On electron microscopy, sub endothelial deposits with a

deteriorate, and she died of respiratory and heart failure

micro tubular pattern measuring about 30 nanometers

4 months after the treatment onset.

were noted, compatible with cryoglobulin (Fig. 4).

CD20-positive B cells (× 20)

CD5-positive B cells on membranous staining

(× 20)

CD3-positive proliferating T-cells (× 20)

Small lymphocyte cell in ltration of the bone

marrow (HE staining × 20)

Figure 3. Bone marrow biopsy ndings. (A) CD20-positive B cells (× 20). (B) CD5-positive B

cells on membranous staining (× 20). (C) CD3-positive proliferating T-cells (× 20). (D) Small

lymphocyte cell in ltration of the bone marrow (HE staining × 20)

Nephrotic Syndrome and Acute Renal Failure Caused by Chronic Lymphocytic Leukemia

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Fibrinoid necrosis present in a small arteriole

Glomerulonephritis with

(× 100)

membranoproliferative-like pattern showing

a single thrombus and focal exudative lesions

(× 100 )

Direct immuno uorescence stain of IgG

Electron microscopy picture showing sub

(× 200)

endothelial deposits with micro tubular

pattern measuring about 30 nanometer,

compatible with cryoglobulin

Figure 4. Renal biopsy. (A) Fibrinoid necrosis present in a small arteriole (× 100 magni cation);

(B) Glomerulonephritis with membranoproliferative-like pattern showing a single thrombus and

focal exudative lesions (× 100 magni cation); (C) Direct immuno uorescence stain of IgG

(× 200 magni cation); (D) Electron microscopy picture showing sub endothelial deposits with

micro tubular pattern measuring about 30 nanometer, compatible with cryoglobulin

Discussion

accompany CLL [1]. e others include crescentic

glomerulonephritis, light-chain deposition disease,

CLL is the most common type of leukemia in the

amyloidosis, and focal segmental glomerulosclerosis.

elderly in Western countries and accounts for 30% of all

MPGN may be caused by cryoglobulinemia,

leukemia’s in the United States [7]. Kidney injury in

predominantly type I, eventually associated with

patients with CLL is usually associated with direct

organized sub endothelial or mesangial deposits and

leukemic in ltration and is a common occurrence.

protein thrombi with micro tubular organization. Cryo

However, glomerular involvement leading to proteinuria

crystal globulinemia is characterized by highly organized

of varying severity and nephrotic syndrome is

crystalline substructures a ecting various organs,

exceptionally rare. It is usually a consequence of di use

especially the kidneys and synovial [9,10].

in ltration of the renal tubules and compression of the

Cryoglobulinemia is characterized by the presence of

microvasculature, resulting in intrarenal obstruction

abnormal proteins

(mostly immunoglobulin) in the

and ischemia [2,8]. MPGN is the most common of the

blood that become solid and precipitate at reduced body

di erent types of glomerular pathologies that may

temperatures. In 1933, Wintrobe and Buell [11] were

Solun et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

CASE PRESENTATION

rst to describe “cold precipitable serum globulin” in a

Escherichia coli, and Klebsiella pneumoniae account for

patient with signs and symptoms of hyper viscosity

bacteremia and septicemia in patients with chemotherapy-

associated with multiple myeloma.

e term was

induced neutropenia associated with sustained and

changed to cryoglobulin by Lerner and Watson [12] in

profound T-cell immunode ciency [24,25].

e cellular

1947. According to the classic Brouet classi cation,

immune suppression may also lead to infection by

cryoglobulinemia may be divided into three groups by

opportunistic pathogens, such as Pneumocystis, Listeria,

the type of antibody produced [13]. Type I (simple

Nocardia, Mycobacterium, herpes viruses, and Candida

cryoglobulinemia) is the result of mostly a single

and Aspergillus [26,27]. e respiratory tract is the most

monoclonal IgM, although IgG, IgA, and

common site of infection (advanced severe pneumonia),

immunoglobulin light chains have been reported [14]. It

followed by the urinary tract, skin, and soft tissues. In a

is usually associated with lymphoproliferative disorders,

retrospective study of 402 patients with CLL treated

such as multiple myeloma, CLL, and Waldenstrom’s

with udarabine alone or in combination with

macroglobulinemia. Type II contains monoclonal

corticosteroids, Anaissie et al. [28] noted a 58% rate of

rheumatoid factor, usually IgM, and a polyclonal

major infections in the previously treated patients

component. Type III contains polyclonal IgG and IgM

compared to 34% in the previously untreated patients.

components. Types II and III are also referred to as

On multivariate analysis, signi cant and independent

mixed cryoglobulinemia and account for 80% of all

risk factors for infection were advanced stage of disease

cases of cryoglobulinemia. ey are more often found in

(Rai III and IV), history of previous chemotherapy (or

patients with chronic infections and autoimmune

poor response), elevated serum creatinine level, low

disease. Most patients with mixed cryoglobulinemia

serum albumin level, and low granulocyte count.

have chronic hepatitis C infection [15,16,17].

Type I cryoglobulinemia is characterized by lesions

Conclusion

in nondependent areas

(head and mucosa) and

manifested in the form of Raynaud phenomen, livedo

is report describes a patient with CLL

reticularis, and ulcerations

[18,19]. Musculoskeletal

complicated by acute renal failure, nephrotic syndrome,

manifestations occur in 35%-72% of cases, more often

and cryoglobulinemia. Although renal involvement due

in types II and III. Renal diseases, reported in 5% to

to direct leukemic in ltration is relatively common in

60% of patients with cryoglobulinemia, and neuropathy,

patients with CLL, acute renal failure with nephrotic

reported in 10% to 80%, are also usually associated

syndrome and cryoglobulinemia is extremely rare.

with the mixed types. Less frequent manifestations

MPGN is the most common glomerular pathology in

include abdominal pain (2%-22%), acrocyanosis (9%),

patients with CLL. Treatment with chlorambucil,

and arterial thrombosis (1%). Renal involvement is one

prednisolone, and monoclonal antibodies stabilizes the

of the most serious complications of cryoglobulinemia.

renal function. Infection is a major risk factor in the

It usually appears within 3-5 years of the diagnosis, with

clinical course of CLL and a leading cause of morbidity

a higher prevalence in mixed cryoglobulinemia

and mortality.

e pathogenesis of infection in this

[17,20,21]. Clinically, the most common features of

setting is multifactorial and usually associated with

renal involvement are isolated proteinuria and

hypogammaglobulinemia and treatment with

hematuria, either microscopic or macroscopic, followed

immunosuppressant’s and monoclonal antibodies. In

by nephritic/nephrotic syndrome and acute renal failure

our patient, renal function improved after treatment

[22].

rituximab, dexamethasone, and chlorambucil, but she

Patients with CLL are prone to infectious

died several months later from severe complications of

complications, which are the leading cause of CLL-

pneumonia.

related morbidity and mortality; studies show that

infections are responsible for 30% to 50% of all deaths

[23]. Susceptibility to infections is associated with

References

hypogammaglobulinemia

and

further

immunosuppression secondary to the treatment with

1. Favr Favre G, Courtellemont C, Callard P, et al.

steroids,

immunosuppressants, and monoclonal

Membranoproliferative glomerulonephritis, chronic

antibodies. Most of the infections are bacterial in origin;

lymphocytic leukemia, and cryoglobulinemia. Am J

the main culprits are encapsulated bacteria such as

Kidney Dis 2010;55(2):391-4.

Streptococcus pneumoniae and Haemophilus in uenzae.

2. Dou X, Hu H, Ju Y, et al. Concurrent nephrotic

Gram-negative pathogens such as Pseudomonas aeruginosa,

syndrome and acute renal failure caused by chronic

Nephrotic Syndrome and Acute Renal Failure Caused by Chronic Lymphocytic Leukemia

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

lymphocytic leukemia (CLL): a case report and literature

cryoglobulinaemia, and vasculitis: immune complex

review. Diagn Pathol 2011;6:99. Doi: 10.1186/1746-

relations. Lancet Infect Dis 2005;5:227.

1596-6-99.

17.

Sene D, Ghillani-Dalbin P, ibault V, et al. Long-

Mutluay R, Aki SZ, Erten Y, et al. Membranoproliferative

term course of mixed cryoglobulinemia in patients

glomerulonephritis and light-chain nephropathy in

infected with hepatitis C virus. J Rheumatol

association with chronic lymphocytic leukemia. Clin

2004;31:2199-206.

Nephrol 2008;70(6):527-31.

18.

Monti G, Galli M, Invernizzi F, et al.

Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, Klein M, Seligmann

Cryoglobulinaemias: a multi-centre study of the early

M. Biologic and clinical signi cance of cryoglobulins. A

clinical and laboratory manifestations of primary and

report of 86 cases. Am J Med 1974;57(5):775-88.

secondary disease. GISC. Italian Group for the Study

Aslam N, Nseir NI, Viverett JF, Bastacky SI, Johnson

of Cryoglobulinaemias. QJM 1995;88(2):115-26.

JP. Nephrotic syndrome in chronic lymphocytic leukemia:

19.

Rossi D, Mansouri M, Baldovino S, et al. Nail fold

paraneoplastic

syndrome?

Clin

Nephrol

videocapillaroscopy in mixed cryoglobulinaemia.

2000;54(6):492-7.

Nephrol Dial Transplant 2004;19(9):2245-9.

Moulin B, Ronco PM, Mougenot B, Francois A,

20.

Ferri C, La Civita L, Cira si C, et al. Peripheral

Fillastre JP, Mignon F. Glomerulonephritis in chronic

neuropathy in mixed cryoglobulinemia: clinical and

lymphocytic leukemia and related B-cell lymphomas.

electrophysiologic

investigations.

Rheumatol

Kidney Int 1992;42(1):127-35.

1992;19(6):889-95.

Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics,

21.

Satish S, Rajesh R, George K, Elango EM, Unni VN.

2012. CA Cancer J Clin 2012;62(1):10.

Membranoproliferative glomerulonephritis with essential

Rifkin SI. Acute renal failure secondary to chronic

cryoglobulinemia. Indian J Nephrol 2008;18(2):80-2.

lymphocytic leukemia: a casereport. Medscape J Med

22.

Alchi

Jayne

D. Membranoproliferative

2008;10(3):67.

glomerulonephritis. Pediatr Nephrol 2010;25(8):1409-

Galea HR, Bridoux F, Aldigier JC, et al. Molecular

18.

study of an IgG1kappa Cryoglobulin yielding organized

23.

Francis S, Karanth M, Pratt G, et al. e e ect of

microtubular deposits and glomerulonephritis in the

immunoglobulin VH gene mutation status and other

course of chronic lymphocytic leukaemia. Clin Exp

prognostic factors on the incidence of major infections in

Immunol 2002;129(1):113-8.

patients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer

10.

PapoT, Musset L, BardinT, et al. Cryocrystalglobulinaemia

2006;107(5):1023-33.

as a cause of systemic vasculopathy and widespread erosive

24.

Morrison VA. Infectious complications in patients with

arthropathy. Arthritis Rheum 1996;39:335-40.

chronic lymphocytic leukemia: pathogenesis, spectrum of

11.

Wintrobe MM, Buell MV. Hyperproteinemia

infection, and approaches to prophylaxis. Clin

associated with multiple myeloma: with report of a case

Lymphoma Myeloma 2009;9(5):365-70.

in which an extraordinary hyperproteinemia was

25.

Nosari A. Infectious Complications in Chronic

associated with thrombosis of the retinal veins and

Lymphocytic Leukemia. Mediterr J Hematol Infect Dis

symptoms suggesting Reynaud’s disease. Bull Johns

2012;4(1):e2012070. Epub

2012 Nov

5. doi:

Hopkins Hosp 1933;52:156.

10.4084/MJHID.2012.070.

12.

Lerner AB, Watson CJ. Studies of cryoglobulins;

26.

Byrd JC, Hargis JB, Kester KE, Hospenthal DR,

unusual purpura associated with the presence of a high

Knutson SW, Diehl LF. Opportunistic pulmonary

concentration of cryoglobulin (cold precipitable serum

infections with udarabine in previously treated patients

globulin). Am J Med Sci 1947;214(4):410.

with low-grade lymphoid malignancies: A role for

13.

Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, Klein M, Seligmann

Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis. Am J

M. Biologic and clinical signi cance of cryoglobulins: a

Hematol 1995;49(2):135-42.

report of 86 cases. Am J Med 1974;57:775.

27.

Morrison VA. Infectious complications of chronic

14.

Morra E. Cryoglobulinemia. Hematology Am Soc

lymphocytic leukaemia: pathogenesis, spectrum of

Hematol Educ Program 2005:368-72.

infection, preventive approaches. Best Pract Res Clin

15.

Cacoub P, Costedoat-Chalumeau N, Lidove O, Alric

Haematol 2010;23(1):145-53.

L. Cryoglobulinemia vasculitis. Curr Opin Rheumatol

28.

Anaissie EJ, Kontoyiannis DP, O’Brien S, et al. Infections

2002;14(1):29-35.

in patients with chronic lymphocytic leukemia treated with

16.

Sansonno D, Dammacco F. Hepatitis C virus,

udarabine. Ann Intern Med 1998;129(7):559-66.

Solun et al

CASE PRESENTATION

BLADDER LITHIASIS SECONDARY TO A MIGRATED INTRAUTERINE

DEVICE. CASE REPORT

Victor Ona¹, Bogdan Feciche², Andrei Boc¹, Dan Ona³, Ioan Coman¹

¹Clinic of Urology, Municipal Clinical Hospital of Cluj-Napoca, ²Emergency County Hospital of Satu Mare and

³Obstetrics and Gynecology Clinic I of Cluj-Napoca

Address for correspondence:

Ona Victor MD PhD FEBU

Email: ona_victor@yahoo.de

Received: 19.12.2013

Accepted: 23.02.2014

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 55-58

Abstract

is paper presents the case of a 64-year old patient

with this pathology, and we emphasize both the

Although used as e ective methods of contraception

diagnostic aspects and other minimal invasive surgical

for over

30 years, intrauterine contraceptive devices

solutions.

(IUCD) are not free of complications. One of the

known complications of ICUD is migration.

Case report

In this paper, we present the case of a patient of 64

years old with the diagnosis of bladder lithiasis secondary

At the Department of Urology of the Municipal

to the migration of an intrauterine device implanted 20

Clinical Hospital of Cluj-Napoca, at the outpatient care

years earlier. We present the methods that led to the

unit, a 64-year old patient complained of intermittent

above mentioned diagnosis and the minimally invasive

hematuria, unregulated pelvic pain, pollakiuria and

solution for this complication.

dysuria, being referred by another medical service with

Keywords: intrauterine contraceptive devices,

the clinical and ultrasound suspicion of calci ed bladder

bladder lithiasis, endoscopic surgery

tumor. To determine the diagnosis, the patient was

evaluated clinically and para clinically. Her personal

Introduction

medical history showed a caesarian section at the age of

38 and natural menopause that began early, at the age of

Intrauterine contraceptive devices (IUCD) are used

44.

e urine showed microscopic hematuria 12 Ery/µl,

for over 30 years [1]. Although they are known to be

mild leukocyturia 20 Leu/µl with negative nitrites. e

e ective and safe methods of contraception, sometimes

abdominal ultrasound described an atrophic uterus and

these devices present some complications, sometimes

showed a hyperechogen tumor at the level of the bladder

with a signi cant impact on the patient, such as uterine

dome which suggested a suspended bladder calculus.

perforation, pelvic abscess or septic shock. e incidence

Next to the calculus, there was a hyperechogen structure

of uterine perforation caused by IUCD is low. However,

in T-shape with normal uterine cavity in relation to a

the literature mentions about 100 cases of extrauterine

menopausal age of 20 years. A simple abdominal X-ray

migration of these devices [2].

plain lm presented a radio- opaque image at projection

Late intrabladder migration of intrauterine devices

area in the urinary bladder, suggestive for lithiasis that

(IUD) represents a very rare event, which may be the

had attached an intrauterine device in abnormal

source of bladder calculi.

anatomic position - presented in Figure 1.

Bladder Lithiasis Secondary to a Migrated Intrauterine Device. Case Report

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Figure 1. Pelvis X-ray image presents a calcareous tumor at projection in the urinary bladder,

attached to an intrauterine device in non-anatomic position (A), intrauterine device, detail (B)

Figure 2. Endoscopic aspect of the lithiasis

developed on the migrated intrauterine device

in the bladder

Figure 3. Lithotripsy with LASER Holmium through the device inserted on the work canal

of the cytoscope

e anamnesis was performed again, and the patient

and then we made the linear incision of the bladder

mentioned that at the beginning of the ’90s an IUD was

mucous membrane above the IUD (Figure 3).

inserted and she has not made any gynecological

Extraction of the IUD, by means of an extracting

examination since then. We performed cystoscopic

endoscopic clip, Figure 4.

e mucous membrane has

examination and we determined the diagnosis of bladder

minimum spotting. At the end of the intervention, a

lithiasis developed on top of a migrated intrauterine

bladder Foley 16 Ch catheter was inserted.

device, partially incorporated into urinary bladder wall. In

Postoperative recovery was favorable, with discharge

Figure 2 we may see the cytoscopic aspect of the bladder.

after 48h, and the urinary catheter was taken out after

Endoscopic lithotripsy of bladder with Holmium

14 days. e follow-up examination 3 months after the

LASER device was indicated and performed under

surgery revealed an optimal status from bacteriological,

spinal anesthesia.

e lithotripsy was performed rst, ultrasound and cytoscopic points of view. (Figure 5)

Ona et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

CASE PRESENTATION

Figure 4. IUD extracted endoscopically

Figure 5. e endoscopic aspect of the bladder

wall at the follow-up cystoscopy, 3 months

after surgery shows optimal healing

Discussions

Most of the authors recommend taking out the

intrauterine devices that contain copper, because of the

is case is particular by its exception, the long

possibility of in ammatory reaction that may cause

period of IUD insertion, diagnosis and treatment.

occlusion or intestinal perforation. Besides, there are

In the case presented above there was an interval free

reasons for removing all migrated intrauterine devices.

of symptoms between the device insertion and the

ese include the functional compromise of the adjacent

occurrence of the urinary manifestations that involved

structures, infection and anxiety of the patient after the

paraclinical explorations that showed the migrated foreign

determination of the diagnosis of foreign body in the

body in the bladder, which was subject to mineral coating

abdomen [4].

that led to the confusion of calci ed bladder tumor. We

Although laparoscopy is preferred to classic surgical

believe that the short experience with IUD at the moment

exploration, we still have to take into consideration the

of insertion was an important factor for late complications.

possibility of conversion because of the di culties

e role of minimally invasive endoscopic surgery is

encountered in the case of these interventions [3].

essential and the favorable evolution is a consequence of

Between

1999-2009, the literature mentioned

the surgical technique that complies with the continuity

another

9 cases of bladder lithiasis secondary to a

of urothelium.

migrated intrauterine device [1,2,5-10].

e intra-abdominal migration of an intrauterine

It is considered that the occurrence of a continuity

contraceptive device is very rare. A review of the

area at the level of the uterus takes place or starts on the

literature, extended for 18 years published in 1999 by

insertion, as there is the risk in 2.2 cases out of 1000

Kassak and Audra [3], reported 165 cases of intra-

insertions

[11].

e correct insertion of an IUD

abdominal migration of IUCD. ese were localized in

involves the compliance with indications and

the omentum in 23 cases, recto sigmoid in 44 cases,

contraindications, of which some are absolute, others

peritoneum in 41 cases, bladder in 23 cases, appendix in

are relative.

e presence of uterine scar after Caesarian

8 cases, small intestine in 2 cases, annex in 1 case and

section increases the risk of complete or partial

respectively iliac vein 1 in case.

perforation of the uterus where the resistance is lower.

Bladder Lithiasis Secondary to a Migrated Intrauterine Device. Case Report

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Usually, the perforation of the uterus because of local

Ozgun MT, Batukan C, Serin IS, Ozcelik B, Basbug

anatomic conditions occurs in the fundic zone.

M, Dolanbay M. Surgical management of intra-

failure to recognize immediately this accident may be

abdominal

mislocated

intrauterine

devices.

solved by celioscopy. In some cases, the presence of

Contraception 2007;75(2):96-100.

anatomical neighborhood relations with the bladder-

Insausti Jaca N, Urresola Olabarrieta A, Ibáñez S, et

uterine peritoneal fold, distended, and the presence of

al. Uterovesical perforation secondary to intrauterine

an altered area of myometrum caused by segment

device with vesical lithiasis formation: a report of two

incision of a Cesarean section are a local irritating cause

cases. Radiologia 2007;49(2):129-32.

manifested by menometrorrhagia or the possibility of

Singh I. Intravesical Cu-T emigration: an atypical and

complete or partial migration of the IUD into the

infrequent cause of vesical calculus. Int Urol Nephrol

bladder.

2007;39(2):457-9.

In conclusion, bladder lithiasis which develops

Hick EJ, Hernández J, Yordán R, Morey AF, Avilés R,

intravesically on top of a migrated IUD is a rare clinical

García CR. Bladder calculus resulting from the

situation, but not impossible to see in practice.

migration of an intrauterine contraceptive device. J Urol

minimally invasive endoscopic surgery using the

2004;172(5 Pt 1):1903.

instruments of the endoscopic surgery is possible, and

Iturralde Codina A, Gozá León F, Beyríes Tamayo W,

the evolution after surgery is optimal.

Iturralde Muñoz Y, Rodríguez Hidalgo ME. Double

bladder lithiasis from an intrauterine device. Report one

case. Arch Esp Urol 2004;57(2):160-2.

Bibliography

Ozçelik B, Serin IS, Basbug M, Aygen E, Ekmekçioglu

O. Di erential diagnosis of intra-uterine device

1. Mustafa M. Erosion of an intrauterine contraceptive

migrating to bladder using radiographic image of

device through the bladder wall causing calculus:

calculus formation and review of literature. Eur J Obstet

management and review of the literature. Urol Int

Gynecol Reprod Biol 2003;108(1):94-6.

2009;82(3):370-1.

10.

Nouri M, Fassi M, Koutani A, Ibn Attya A, Hachimi

2. Ozgür A, Sişmanoğlu A, Yazici C, Coşar E, Tezen D,

M, Lakrissa A. Migration of an intrauterine device into

Ilker Y. Intravesical stone formation on intrauterine

the bladder. Report of a case. J Gynecol Obstet Biol

contraceptive device. Int Urol Nephrol 2004;36(3):345-

Reprod (Paris) 1999;28(2):162-4.

11.

E. Caliskan, N. Ozturk, B.O. Dilbaz, S. Dilbaz.

3. Kassab B, Audra P. e migrating intrauterine device.

Analysis of risk factors associated with uterine perforation

Case report and review of the literature. Contracept

by intrauterine devices. Eur J Contracept Reprod

Fertil Sex 1999;27(10):696-700.

Health Care 2003;8(3):150-5.

Ona et al

MEDICINE AND ART

PAINTINGS OF A CASE OF OBESITY IN THE 17^TH CENTURY, PROBABLY

DUE TO PRADER WILLI SYNDROME

Călin Bumbulu¹, Andrei Bumbulu², Alina Daniela Negru¹, Rumelia Koren³

¹SCM dr Bumbulu - dr Balaj, Satu Mare, România, ²Faculty of Medicine, Iuliu Ha ieganu University of Medicine and

Pharmacy, Cluj Napoca, România, ³Department of Pathology, Hasharon Hospital, Petah Tikva, and Sackler Faculty of

Medicine, Tel-Aviv University, Israel

Address for correspondence:

Bumbulu Călin, MD, FP

Satu Mare, str. Bobocului UK 30-440258

Email: bumbulutcalin@yahoo.com

Received: 06.10.2013

Accepted: 10.12.2013

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 59-62

Abstract

depicting 3615 inhabitants of a de ned geographical

region and covering several centuries, overweight in

During the Middle Ages and the Renaissance

people was more common in men than in women (30%

obesity was often seen as a sign of wealth. In our days we

vs. 44%). Overweight was most common in sitters aged

know that obesity are bad for health, and obesity

>40 than in those aged 40 or younger. Other conditions,

prevention is a public health imperative. We present two

such as amputated limbs, missing teeth, or osteoarthritis

portraits of Eugenia Martínez Vallejo, an 8 year old girl

deformations were surprisingly rare in the portraits

who was called “ e Monster” due to her obesity caused

under evaluation.

e association between overweight

probably by Prader-Willi Syndrome, painted by one of

and higher age was most pronounced during the 17^th

the most highly esteemed court painters of 17^th century,

and 18^th centuries. During the 18^th century among

Juan Carreño de Miranda.

people over 40, 79% of men were overweight compared

Keywords: Prader-Willi Syndrome, obesity,

with 51% of women. From the 18^th to the 20th century

painting, Juan Carreño de Miranda

the prevalence of overweight decreased in men over 40.

In Figure 1 is an example of the Baroque taste for

e image we each have of our own body,

representations of freaks of nature and the attraction of

profoundly a ects the way how we relate to society.

people with some of physical or psychological anomaly.

Depictions of obesity in art provide a context for

In that painting it takes the form of a depiction of a

thinking about the changing meaning of obesity to

girl of extraordinary size, probably due to Prader-Willi

individuals and society. During the Middle Ages and the

syndrome [3].

e placement of the model over a

Renaissance obesity was often seen as a sign of wealth,

neutral background follows the tradition of Spanish

and was relatively common among the elite [1]. Of

court portraiture. Eugenia Martínez Vallejo was taken

course, in our days we now that obesity are bad for

to the court in 1680 and her portrait was painted there

health, and obesity prevention is a public health

at the order of King Carlos II. She was one of the

imperative.

individuals with physical or psychological defects that

In a systematic review of portraits and description

formed a small court around the Spanish royal

of visible signs of illness [2] on a collection of portraits

children.

Paintings of a Case of Obesity in the 17^th Century, Probably Due to Prader-Willi Syndrome

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

MEDICINE AND ART

e 8 year old girl was called “ e Monster” due to

It is said that upon seeing the painting in the Prado

her obesity. Another painting exists with Eugenia

Museum, Dr. Andrea Prader immediately recognized

without clothes. Both paintings are in the Prado

her features to be consistent with Prader-Willi

Museum. Her deformity is emphasized by the beautiful

Syndrome. Although we may never know if this child

owered red dress that drapes over the huge size of her

did in fact have PWS, the painting and descriptions of

body. Its color makes the nudity of the companion

her condition strongly support this hypothesis.

painting all the more explicit.

painting is regarded as the earliest illustrations of PWS.

Eugenia Martínez Vallejo was paraded around on

La Monstrua has continued to be an intriguing gure as

fairs to crowds.

e role played by these individuals at

evidenced by an outdoor sculpture in Aviles created in

the Court was often important. ey provided company

1997 by the Spanish artist Amado González Hevia who

for the princes and princesses and because their height

based his sculpture on Juan Carreño de Miranda’s

was similar to that of the children the Infantes felt at

portraits of Eugenia (Figure 2).

ease with them. eir age meant the royal children had

e maternal origin of the genetic material that is

a permanent con dante who assured that they were

a ected in the syndrome is important because the region

always taken care of as well as providing them with

of chromosome 15 involved, one of the most complex

entertainment. When they were older, the princes and

regions of the human genome, is subject to parent of

princesses often kept these childhood friends at their

origin imprinting, meaning that for a number of genes

sides such as Philip II’s daughter, Isabel Clara, who was

in this region only one copy of the gene is expressed

often portrayed along with her own dwarf and cried

while the other is silenced through imprinting. For the

more than anyone when she died.

genes a ected in PWS, it is the maternal copy that is

is portraits was painted by one of the most highly

usually imprinted

(and thus is silenced), while the

esteemed court painters, Juan Carreño de Miranda (25

mutated paternal copy is not functional.

is means

March 1614-3 October 1685), who used Eugenia as a

that while most people have a single working copy of

model on a number of occasions. Juan Carreño depicted

these genes, people with PWS have a non-working copy

life at the court of Charles II better than any other

and a silenced copy. If the maternally derived genetic

painter, revealing the weakness of the king who came to

material from the same region is a ected instead, the

be known as “the Bewitched”. He refused to be knighted

result is the oposite syndrome - Angelman syndrome.

in the order of Santiago, saying

“painting needs no

Nowdays, with the recent bene ts of early diagnosis

honors, it can give them to the whole world”. Noble by

and ongoing interventions, the obesity rate among

descent, he had an understanding of the workings and

children with Prader-Willi Syndrome has decreased to

psychology of the royal court as no other before him,

be similar to the typical population.

making his portraits of the Spanish royal family in an

Angelman, Prader-Willi, and Chromosome

15q

unprecedented documentary fashion. Most of his works

Duplication syndromes are speci c conditions caused

are portraits of the royal family and court, though there

by di erent genetic variants in the same genetic region.

are early works commissioned mainly by the church,

November 15^th was declared e International 15q Day,

some altarpieces.

to raise awareness of the similarities between the

Prader-Willi syndrome

(PWS) is a rare, genetic

syndromes.

disorder in which seven genes on chromosome 15 are

deleted or unexpressed

(chromosome

15q partial

deletion) on the paternal chromosome. e syndrome

References

was rst described in 1956 by Andrea Prader, Heinrich

Willi, Alexis Labhart, Andrew Ziegler, and Guido

1. Ferrucci L, Studenski SA, Alley DE, Barbagallo M,

Fanconi. Characteristic of PWS is small hands and feet,

Harris TB. Obesity in Aging and Art. J Gerontol A

short stature, low muscle tone, incomplete sexual

Biol Sci Med Sci 2010;65A(1):53-56.

development, cognitive disabilities, problem behaviors,

2. Als C, Stüssi Y, Boschung U, Tröhler U, Wäber JH.

and a chronic feeling of hunger that can lead to excessive

Visible signs of illness from the 14th to the 20th century:

eating and life-threatening obesity.

e incidence of

systematic review of portraits. BMJ 2002;325(7378):1499.

PWS is between 1 in 25,000 and 1 in 10,000 live births.

3. Pozzilli P, Khazrai YM. “La Monstrua Vestida”, a case

PWS a ects males and females with equal frequency

of Prader-Willi syndrome. J Endocrinol Invest

and a ects all races and ethnicities.

2005;28(2):199.

Paintings of a Case of Obesity in the 17^th Century, Probably Due to Prader-Willi Syndrome

GUIDANCE FOR DRAWING UP

GUIDANCE FOR AUTHORS

Scope

on which patients or other subjects of your experiments

e Medical Connections publishes papers reporting

clearly grant permission for the publication of

original clinical and scienti c research, which contribute

photographs or other material that might identify them.

to the advancement of knowledge in all eld of medicine.

If the consent form for your research does not speci cally

e journal also publishes reviews, editorials and short

include this, please obtain it or remove the identifying

communications on speci c topics. Case reports will be

material. A statement must be included in the ‘Methods’

accepted if of great interest and well investigated. Letters

section of your paper.

to the Editor, especially those mentioning an opinion on

an article previously published, or expressing a new

Ethics Committee approval

nding are welcome. e website address of the Medical

You must state clearly in your submission in the

Connections is http://www.conexiunimedicale.ro.

Methods section that you conducted studies on human

journal is published quarterly and papers are accepted

participants with the approval of the Hospital, or

for publication in English language. Papers from

University Ethics Committee etc. Similarly, you must

contributors living abroad and from Romanian authors

con rm that experiments involving animals adhered to

should be addressed to the editorial o ce: dr. Bumbulu

ethical standards.

Călin, assitant editor in chief of Medical Connections,

Eroilor Revolu iei Pl. no.23-440055 Satu Mare,

Romania. Tel./Fax:

+40-261-710456,

e-mail:

Papers are accepted for publication on the

bumbulutcalin@yahoo.com.

understanding that exclusive copyright in the paper is

assigned to the Publisher. Authors may use material

Redundant or duplicate publication

from their paper in other works published by themselves.

We ask you to con rm that your paper has not been

published in its current form or a substantially similar

Submissions

form, that it has not been accepted for publication by

All manuscripts submitted to the Medical

another journal, and that it is not under consideration

Connections are made available for online review.

by another publication.

journal introduced the electronic submission of

manuscripts in Word format, but also accepts

Conflicts of interest

manuscripts submitted as attachments to electronic

We ask authors to state all possible con icts of

mail (text, gures and tables). Do not send them in

interest, including nancial and other relationships. If

PDF format. e word count for electronic submissions

you are sure that there is no con ict of interest, please

is up to 3,500 words for original articles, 2,500 words

state this also.

e sources of funding should be

for case reports, 2,000 for clinical imaging papers, 500

acknowledged in your paper.

words for letters, and 4,500 words for review articles.

Authors should NOT in addition post a hard copy

Permissions to reproduce previously

submission to the editorial o ce, unless they are

published material

supplying artwork, letters or if les that cannot be

Please send us copies of permission to reproduce

submitted electronically, or have been instructed to do

material (such as illustrations) from the copyright holder.

so by the editorial o ce. For those authors who have no

option but to submit by mail please send one copy of

Patient consent forms

the article, plus an electronic version on CD-ROM to

e protection of a patient’s right to privacy is

the Editorial O ce, Conexiuni Medicale/Medical

essential. Please send copies of patient’s consent forms

Connections, Eroilor Revolu iei Pl. no.23-440055 Satu

GUIDANCE FOR DRAWING UP

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Mare, Romania. Double spacing should be used

Review articles and case reports should include an

throughout the manuscript, which should include the

unstructured summary.

following sections, each starting on a separate page: title

Key words

page, abstract and key words, text, acknowledgements,

e abstract should be followed by a list of 3-10

references, individual tables and legend for gures. Pages

keywords or short phrases which will assist the cross-

should be numbered consecutively, beginning with the

indexing of the article and which may be published.

title page, and the Arabic numbers should be placed in

When possible, the terms used should be from the

the top right hand corner of each page.

Medical Subject Headings 262 list of Index Medicus

(http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html ).

Presentation of papers

Text

Title page

Full papers of an original study may be divided into

e title page should carry the full title of the paper

sections headed Introduction, Methods (including ethical

and a short title to be used as a short ‘running head’ (and

and statistical information), Results and Discussion

which should be so identi ed and should comprise up to

(including a conclusion).

is so-called

“IMRAD”

45 characters).

e rst name, middle initial and last

structure is not simply an arbitrary publication format,

name of each author should appear. If the work is to be

but rather a direct re ection of the process of scienti c

attributed to a department or institution, its full name

discovery. Long articles may require subheadings within

should be included. Any disclaimers should appear on the

some sections (especially the Results and Discussion

title page, as should the name and address of the author

sections) to clarify their content. Other types of articles,

responsible for correspondence concerning the manuscript

such as case reports, reviews, and editorials, are likely to

and the name, address and e-mail address of the author to

require other formats. Excessive use of abbreviations is

whom requests for reprints should be made (the author

not recommended. Outline statistical methods used.

should mention if he does not want his e-mail address to

Identify drugs and chemicals used by generic name (if

be published). Finally, the title page should include the

trade-marks are mentioned, manufactured name and

sources of any support for the work in the form of grants,

city should be given).

equipment, drugs, or any combination of these.

Acknowledgements

Abstracts

Acknowledgements should be made only to those

e second page should carry a structured abstract

who have made a substantial contribution to the study.

of no less than 200 words. Do not use abbreviations,

Authors are responsible for obtaining written permission

footnotes, or references.

from people acknowledged by name in case readers infer

Background & Aims

their endorsement of data and conclusions.

Describe the importance of the study and the

References

precise research objective(s) or study question(s).

References should be numbered consecutively in

Methods

the order in which they rst appear in the text.

Methods should include information on the following

should be assigned Arabic numerals, which should be

aspects of study design when applicable: Design - describe

given in brackets, e.g. [12]. References should include

the basic study design, e.g. randomized controlled trial,

the names of all authors when six or fewer; when seven

cross sectional study, cohort study, case series, survey etc;

or more, list only the rst three names and add et al.

Setting - specify whether the study was conducted in a

References should also include full title and source

primary or tertiary care setting, in an ambulatory care

information. Journal names should be abbreviated as in

clinic or hospital, in the general community etc;

Index Medicus

(http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/

Participants - indicate the number of study subjects and

terms_cond.html). No more than 90-100 references

how they were selected, recruited, and assigned to the

will be accepted for reviews. For Letters to the Editor,

intervention; Intervention

- report the method of

5-6 references. Avoid or keep as low as possible the use

administration and duration of the intervention.

of abstracts as references. Personal communications and

Results

unpublished work should not feature in the reference

Provide the main outcomes of the study, including

list but should appear in parentheses in the text.

con dence intervals or p values.

Unpublished work accepted for publication but not yet

Conclusion

released should be included in the reference list with the

State only conclusions that are directly supported

words “in press” in parentheses beside the name of the

by the evidence and the implications of the ndings.

journal concerned.

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

GUIDANCE FOR DRAWING UP

a) Article:

in the metric system in terms of the International

[1] Otvos L Jr, Shao WH, Vanniasinghe AS, Amon

System of Units (SI).

MA, Holub MC, Kovalsykz I, et al. Toward understanding

Abbreviations and symbols

the role of leptin and leptin receptor antagonism in

Use only standard abbreviations. Avoid

preclinical models of rheumatoid arthritis. Peptides

abbreviations in the title and abstract.

e full term for

2011;32:1567-74.

which an abbreviation stands should precede its rst use

b) Papers published only with DOI numbers:

in the text unless it is a standard unit of measurement.

[2] Chaldakov GN, Beltowsky J, Ghenev PI, Fiore

M, Panayotov P, Rancic G, et al. Adipoparacrinology -

Reprints

vascular periadventitial adipose tissue (tunica adiposa) as

Ten reprints of the published articles and two copies

an example. Cell Biol Int

2011;doi:

10.1042/

of the Journal will be supplied free of charge. If required

CBI20110422.

in a greater number, they will be available on payment

c) Book:

of the necessary cost.

[3] Gertler A, editor. Leptin and Leptin Antagonists.

Landes Bioscience, Austin, Texas, USA. 2009.

Editorial policy

d) Book chapter:

We welcome all contributions in the eld of

[4] Jeremy L, Abe PD. Treatment Options in

medicine. We invite known personalities with expertise

Super cial (pTa/pT1/CIS) Bladder Cancer. In: Urological

and many published papers in a speci c eld to write

cancers in clinical practice, Springer-Verlag, London

reviews and editorials in our journal. We accept original

Limited, 2007:75-102.

papers and case reports from all countries.

Tables

Conexiuni Medicale/Medical Connections o ers

Each table should be assigned a Roman numeral

thorough peer review and immediate publication on

(e.g. Table III) and a brief title. Explanatory matter

acceptance.

e redactor-in-chief or one of the rst

should be placed in footnotes. Explain in footnotes all

reads the manuscripts received and in about 1-3 weeks

non-standard abbreviations that are used in each table.

decide upon their priority level: some are immediately

Identify statistical measures of variations, such as

sent to the reviewers, some are rejected without being

standard deviation and standard error of the mean. Each

sent for review and some are returned to authors with

table should be cited in the text.

suggestions for improvement before submitting them

Illustrations

to reviewers.

All graphs, photographs (on glossy paper), diagrams

will be referred to as gures and should be numbered

Peer-review procedure

consecutively in the text in Arabic numerals. If a gure

e Conexiuni Medicale/Medical Connections

has been published before, the original source must be

promotes evaluation of all the original papers by two or

acknowledged and written permission from the

three independent reviewers, of whom two are

international personalities.

e peer-review process is

should be submitted with the material. Figures may be

essential for ensuring the quality of the scienti c

reduced, cropped or deleted at the discretion of the

information disseminated.

e reviewers are asked to

Editor.

evaluate the manuscript by applying the same standards

Legends for illustrations

as for the international journals.

e reviewers send

Captions should have an Arabic numeral

their comments to the Editor. e Editor will inform

corresponding to the illustration to which it refers with

the authors about the suggestions made by the referee

a title above and explanatory notes below it. Internal

and ask them to answer the questions and make the

scales should be explained and staining methods for

required corrections. is information is provided up to

photomicrographs should be identi ed.

three months from the date they submitted the paper to

Units of measurement

the journal. e revised manuscript should be sent in no

Measurements of length, height, weight, and

more than one month to the Editor. When the Editor

volume should be reported in metric units

(meter,

receives the corrected version with all changes marked,

kilogram, or litre) or their decimal multiples.

accompanied by a letter with a point-by-point reply to

Temperatures should be given in degrees Celsius. Blood

the reviewers’ comments, he sends those back to the

pressures should be given in mmHg. All hematological

same reviewer, who makes the nal recommendation for

and clinical chemistry measurements should be reported

acceptance or rejection of the manuscript.

GUIDANCE FOR DRAWING UP

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Notice to subscribers

inside front or inside back cover: Euro 350 1 issue, 1400

e annual subscription rates for 2014: 80 RON

4 issues. Full colour page ouside back cover: Euro 400 1

individual, 160 RON institutional. Foreing subscribers:

issue, 1600 4 issues. Bank account: Colegiul Medicilor

$ individual, 150

$ institutional. Additional postage:

Satu Mare, CUI 9839430, Banca Transilvania, branch

surface mail 20

$, for overseas air mail 40

$. Bank

Agen ia Golescu Satu Mare, IBAN: RO38 BTRL 0310

account: Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI 9839430,

1202 K392 62XX (RON) IBAN: RO62 BTRL 0310

Banca Transilvania, branch Agen ia Golescu Satu Mare,

2202 K392 62XX (USD) Swift: BTRLRO22.

IBAN: RO38 BTRL 0310 1202 K392 62XX (RON)

IBAN: RO62 BTRL 0310 2202 K392 62XX (USD)

Swift: BTRLRO22. Orders should be sent to the

Connections, Satu Mare, 2014

Editorial O ce, Eroilor Revolu iei Pl. no.23-440055

No part of this publication may be reproduced,

Satu Mare, Romania. Tel./Fax:

+40-261-710456 or

stored in a retrieval system or transmitted in any form or

+40-361-408164, or by e-mail: colmedsm@gmail.com.

by any means without prior permission in writing of

Conexiuni

Medicale/Medical

Connections.

Notice to advertisers

Permission is not however required to copy abstracts of

Applications for advertisement space and for rates

papers or of articles on condition that a full reference to

should be addressed to the Editorial O ce of Conexiuni

the source is shown. Correspondence regarding

Medicale/Medical Connections.

2014 advertising

permission to reprint all or part of any article

rates are Euro 200 full (A4) colour page, 1 issue, and

published in this journal should be addressed to the

Euro 800 full colour page, 4 issues. Full colour page on

Editor, e-mail: colmedsm@gmail.com

EDITORIAL

PUTEREA IDEOLOGIILOR

„- Iubitule, mă mai iubeşti?

- Te voi iubi veşnic, iubita mea!”

Acest dialog aproape banal nu este despre iubire,

vorba doar de „liberalizarea” asigurărilor. Vom avea mai

cum ar părea la prima vedere. Este despre certitudine,

multe case private de asigurări de sănătate, pacien ii vor

certitudinea iubirii în acest caz. Oamenii sunt amânzi

plăti mai multe co-plă i, etc. Înainte de orice alt

după certitudini: certitudinea iubirii, a sănătă ii, a

comentariu in să vă reamintesc că în Anglia, Suedia sau

bunăstării și a vie ii veșnice. Dar la ce ne trebuiesc toate

Danemarca nu există această „libertate” de op iune, dar

aceste certitudini? Ca să ne rămână energia și timpul

au cea mai e cientă asisten ă medicală din lume. În

necesare să facem ce vrem fără vreo grijă. Nenorocirea

America libertatea e totală (po i să nici nu te asiguri!)

societă ii moderne este că certitudinile dispar încet,

dar sistemul e scump. Deci noi ce ne dorim? Asisten ă

încet din lume. Dumnezeu a murit, după cum au

medicală mai bună, echitabilă și comprehensivă, sau

descoperit ateii din cele mai vechi timpuri, dar n-au

puritate ideologică și victoria pie ei libere în sănătate?

avut curajul s-o spună cu glas tare până la Nietsche.

Rostul unei societă i private de asigurări de sănătate

Legile naturii zice au devenit din ce în ce mai complexe

este să facă bani și nu să îngrijească bolnavi! Nu

încât sunt inaccesibile majorită ii muritorilor. Singura

solidaritatea socială și ajutorul reciproc este inta lor, ci

certitudine este legea evolu iei universale, dar ea nu ne

să vândă frică. Frica de boală și de invaliditate pe care

aduce liniștea dorită ci tocmai neliniștea de care ne ferim

trebuie să le înfrun i singur și pentru care e mai bine să

din toate puterile. Desigur nici natura umană nu se prea

strângi cureaua să economisești și să le dai lor banii

schimbă, dar nici asta nu ne aduce liniștea, ci doar ne

pentru administrare. Frica de incendiu, inunda ie,

explică foamea de certitudini. În absen a lui Dumnezeu,

cutremur și malpraxis pentru care plătim cu to ii dar nu

foamea de certitudini trebuia astâmpărată cumva și

vedem niciun ban, sau în cel mai bun caz mult mai

atunci au apărut ideologiile. Ele î i livrează certitudini la

pu in decât s-a promis. Faptul că oamenii trăiesc în

pachet, dar nu precizează data expirării și nici efectele

familii și re ele sociale care intervin în ajutorul unui

adverse principale. În secolul trecut ne-am infectat cu

membru lovit de o nenorocire este un mare handicap

fascism, apoi cu comunism, dar din păcate am rămas

pentru asigurători. Sau un avantaj în măsura în care

sensibili la multe alte posibile ideologii viitoare. În

oamenii își rezolvă problemele cu prietenii și renun ă să-

ultimii ani ne-am contaminat, cel pu in la nivelul unor

și mai pretindă drepturile pentru care au plătit.

elite, de ideologia „pie ei libere”.

Să încercăm să ne imaginăm cum va cu mai multe

Cu ani în urmă, când încă mai făcem și eu câte o

societă i private de asigurări de sănătate. Vă rog ca în

subfebrilitate politică, un tânăr și vioi liberal m-a

acest demers să nu uita i premiza enun ată mai sus (cu

întrebat: „Ce trebuie să facem ca să asigurăm victoria

caractere bolduite). Voi începe direct cu concluzia:

pie ei libere în asisten a medicală?” Întâi n-am în eles

standardele de calitate ale îngrijirii bolnavilor se vor

întrebarea: „Cum adică victoria pie ei libere? Parcă noi

prăbuși. Argumentul meu ine de o experien ă pe care

doctorii luptam împotiva bolii și suferin ei și nu pentru

au trăit-o to i proprietarii de autoturisme. În ultimul an

sau împotriva victoriei pie ei libere sau a colectivismului.”

au fost mai multe scandaluri care priveau asigurările

Nu va mai relatez restul dialogului pentru că

auto. Sub presiunea concuren ei din pia ă și a dorin ei

interlocutorul meu a rămas surd și orb la argumentele

de câștig, unii asiguratori au agreat atelierele de service

mele pragmatice deși avea forma ie de medic (nu a mai

care foloseau piese falsi cate, mai ieftine, în locul celor

practicat din cauza solicitărilor epuizante ale vie ii

originale garantate de producător. Odată ce vestea s-a

publice). Problema (infec ia) însă a rămas și s-a acutizat

răspândit, au negat-o cu vehemen ă, dar nu au întârziat

brusc în ultimele luni odată cu noile propuneri de

să ofere asigurări mai scumpe pentru cei ce doreau piese

modi care a legii sănătă ii în România. De fapt este

originale. Cine a câștigat? Proprietarul de automobil

EDITORIAL

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

plătește mai mult de frica falsurilor; producătorul de

după introducerea acestui sistem, cheltuielile în sănătate

piese originale produce tot atât sau mai pu in și vinde

au crescut cu 40% în câ iva ani fără ca satisfac ia și

cam la același pre ; producătorul de falsuri produce și

calitatea să crească semni cativ. Pacien ii mei deja mă

vinde ceva mai pu in, iar atelierul auto încasează aceiași

întreabă: „Domnul doctor când vom începe să plătim?”

bani pentru manoperă. Singurul câștigător este

Întrebarea are însă două nuan e distincte: bătrânii,

negustorul de frică. Cred că industria publicitară ar

șomerii și săracii mă întreabă cu îngrijorarea că nu-și vor

trebui să-și schimbe sloganul: nu sexul vinde, ci frica

mai permite îngrijirea medicală obișnuită; cei din clasa

vinde cel mai bine. Se va întâmpla același lucru și în

înstărită cu nerăbdare sperând că dacă plătesc nu vor

asisten a medicală? Fără îndoială, și în plus se va duce pe

mai sta la coadă cu to i ceilal i. Voi ce le-a i răspunde,

apa Sâmbetei și bruma de solidaritate socială pe care o

dragi colegi? Noi ce ne dorim ca societate, pentru că

aveam (capitol la care societate românească stă oricum

dacă ne dorim o societate puternică ar cazul să nu mai

prost!). Dacă nu ar orbi i de ideologia pie ei libere,

stăm cu mâinile în sân și să lăsăm ideologiile să ne

reformatorii noștri ar trebuit să ne spună că în Olanda,

conducă!

Dr. Sever-Cristian Oană

ORIGINAL ARTICLES

DETECTAREA ANTICORPILOR ANTI LAMININ 1 DIN CLASA IgG LA

PACIENȚI CU STROKE ISCHEMIC ACUT

Manole Cojocaru¹, Elena Rusu², Inimioara Mihaela Cojocaru³, Isabela Siloşi⁴

¹Departamentul de Fiziologie, Facultatea de Medicină, Universitatea Titu Maiorescu, Bucureşti, România,

²Departamentul de Biochimie, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea Titu Maiorescu, Bucureşti, România,

³Departamentul de Neurologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti, România, ⁴Departamentul

de Imunologie, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie, Craiova, România

Adresa pentru coresponden ă:

Cojocaru Manole

Strada omas Masaryk Nr. 5, Sector 2, Cod poştal 020983, Bucureşti, România

E-mail: mancojocaru@yahoo.com

Primit: 17.02.2014

Acceptat: 28.02.2014

Med Con March 2014 Vol 9, No 1, 69-71

Rezumat

p<0,009). ALA nu sunt speci ci bolii, dar par să e

asocia i anticoagulantului lupic

(LA), anticorpilor

Introducere: Prezen a anticorpilor anti-laminin-1

anticardiolipinici

(aCL). Valoarea predictivă negativă

(ALA) din clasa IgG poate de ni un subgrup de pacien i

pentru IgG ALA nedetectabili a fost 84%, iar valoarea

cu sindrom antifosfolipidic primar (APS) cu risc crescut

predictivă pozitivă a fost 75%.

de tromboze.

Concluzii: Rezultatele con rmă că aceşti

Obiective: Să analizăm prevalen a IgG ALA în serul

autoanticorpi sunt elibera i în circula ia sanguină după

pacien ilor cu stroke ischemic acut şi să stabilim dacă

stroke, ei pot

uşor determina i şi se corelează cu

aceşti anticorpi sunt asocia i cu evolu ia clinică.

evolu ia. Nivelurile IgG ALA cele mai crescute în ser se

Materiale şi metode: Studiul a inclus 78 pacien i

corelează cu evolu ia nefavorabilă. Prezen a IgG ALA

cu stroke ischemic acut, 46 femei şi 32 bărba i, între 46-

pare să re ecte alterarea barierei hematoencefalice

81 ani, cu vârsta medie 74,3±6,8 ani. Probele de sânge

(BHE), care favorizează accesul antigenelor sistemului

pentru determinarea IgG ALA au fost recoltate în

nervos central la celulele imunocompetente.

primele 24 de ore după debutul stroke-ului, precum şi

Cuvinte cheie: anticorpi anti-laminin-1, prevalen ă,

de la 72 martori sănătoşi, 43 femei şi 29 bărba i, între

evolu ie clinică, stroke ischemic acut

42-79 ani, cu vârsta medie 71,3±6,4 ani. IgG ALA în ser

au fost determina i folosind ELISA. Pentru analiza

Introducere

statistică, s-a folosit testul Fisher, raportul odds şi

intervalul de con den ă (IC) 95% pentru ecare caz.

In ama ia şi stresul oxidativ sunt factori importan i

Valoarea p<0,05 s-a considerat semni cativă.

care contribuie la distrugerea barierei hematoencefalice

Rezultate: Titrurile crescute de IgG ALA în ser au

(BHE) [1]. Mecanismele includ distrugerea complexelor

fost întâlnite la 58 (76%) pacien i. Nivelurile de IgG

jonc ionale interendoteliale şi inducerea de proteaze, în

ALA la pacien i cu stroke ischemic au fost semni cativ

special metaloproteinazele matriceale

(MMPs), care

mai crescute (127,32±13,42 UI/ml) comparativ cu lotul

degradează constituien ii membranei bazale vasculare

martor (26,41±1,83 UI/ml) (p<0,003). Titrul s-a corelat

[2]. Ruperea BHE este un factor important care

semni cativ cu evolu ia clinică (157,16±13,82 UI/ml;

contribuie la injurie în multe boli neurologice, inclusiv

Detection of IgG Anti-Laminin-1 Antibodies in Patients with Acute Ischemic Stroke

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

în stroke

[3-5]. Laminina-1 este o glicoproteină

Comitetul local de etică a aprobat protocoalele

multifunc ională a membranei bazilare. Capacitatea de

clinice, to i pacien ii şi martorii au depus consim ământul

a men ine integritatea BHE depinde de structura

informat.

corespunzătoare a membranei bazilare. Anticorpii sunt

importan i clinic în apari ia stroke-ului ischemic [6-8].

Rezultate

Obiectivele acestui studiu au fost să analizăm

prevalen a IgG ALA în probele de sânge la pacien i cu

Titruri semni cativ crescute de anticorpi au fost

stroke ischemic acut şi să stabilim dacă aceşti anticorpi

observate la 58 (76%) pacien i cu stroke ischemic acut

se asociază cu evolu ia clinică.

comparativ cu lotul martor. Nivelurile IgG ALA la

pacien ii cu stroke ischemic acut au fost semni cativ

Material şi metode

mai crescute

(limitele între

94,16-156,07 UI/mL,

valoarea medie 127,32±13,42 UI/ml) comparativ cu

Titrurile de IgG ALA în ser au fost determinate

lotul martor (limitele între 16,08-31,67 UI/ml, valoarea

imediat după internare pentru stroke ischemic acut la

medie 26,41±1,83 UI/ml) (p<0,003). Titrul s-a corelat

78 pacien i (46 femei şi 32 bărba i între 46-81 ani, cu

semni cativ cu evolu ia clinică (limitele între 134,03-

vârsta între 46-81 ani, vârsta medie 74,3±6,8 ani) şi la

188,02 UI/ml, valoarea medie 157,16±13,82 UI/ml;

72 martori sănătoşi (43 femei şi 29 bărba i, între 42-79

p<0,009). Nivelurile maxime de IgG ALA s-au corelat

ani, vârsta medie 71,3±6,4 ani).

cu severitatea şi evolu ia în primele 24 ore după debutul

Pacien ii cu

brila ie atrială în antecedente,

stroke-ului ischemic. Corela ia statistic semni cativă

valvulopatii (eviden iate la ecocardiogra e) sau boli ale

între titrurile IgG ALA şi GCS (r=0,79, p<0,009), s-a

esutului conjunctiv, au fost excluşi din studiu, de

observat corela ie statistic semni cativă între nivelurile

asemenea, cei cu boală cardiacă cu poten ial de tromboză.

IgG ALA ale grupurilor NIHSS

(16-42 puncte

De asemenea, criterii de excludere au fost: boli generale

prognostic nefavorabil,

7-15 puncte

- prognostic

sau psihiatrice, boli gastrointestinale in amatorii,

intermediar şi 0-6 puncte - prognostic bun) (r=0,81,

creatinina serică

>150mmol/l, guta sau insu cien a

p<0,005).

renală, sau administrarea de vitamine antioxidante,

Valoarea predictivă negativă pentru IgG ALA a fost

de citul de er. S-au folosit criteriile TOAST şi OCSP,

84%, iar valoarea predictivă pozitivă a fost

75%.

National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) şi

Pacien ii cu IgG ALA în ser au prezentat manifestări

Glasgow Coma Score (GCS) la bază şi la 24 ore. Ischemia

trombotice severe.

cerebrală a fost diagnosticată folosind tehnica imagistică.

Proba de examinat (5ml) a fost recoltată în primele

Discuții

24 ore după debutul stroke-ului ischemic prin punc ie

venoasă. Serul a fost separat prin centrifugare la 4000g

Asocierea dintre IgG ALA şi stroke-ul ischemic a

timp de 5 min şi păstrat 0,5ml la -20⁰C până în

fost analizată la

78 pacien i cu rezultatul pozitiv.

momentul efectuării tehnicii ELISA. Rezultatele au

Prezen a autoanticorpilor s-a corelat semni cativ cu

fost exprimate ca unită i arbitrare

(UI/ml). Curba ROC s-a folosit

pentru calcularea valorii cuto . S-au

folosit media

(x)±devia ia standard

(DS).

S-a folosit testul Fisher, raportul

odds şi intervalul de încredere 95%

(IC). Titrurile IgG ALA au fost

comparate folosind testul Student t.

Rela ia între prevalen a IgG ALA

şi evolu ia clinică a fost analizată

folosind testul Fisher. Valoarea p<0,05

a fost considerată semni cativ

statistică. Coe cientul de corela ie

Pearson s-a folosit pentru stabilirea

corela iei între titrurile IgG ALA şi

Figura 1. Valoarea medie a titrurilor de IgG ALA la pacien i

evolu ia clinică.

cu stroke ischemic acut comparativ cu lotul martor

Cojocaru et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

stroke-ul ischemic. S-a demonstrat că pacien ii cu stroke

ischemic stroke:

2005 guidelines update. Stroke

ischemic acut prezintă niveluri semni cativ mai crescute

2005;36(4): 916-21.

de IgG ALA.

Maas MB, Furie KL. Molecular biomarkers in stroke

Rezultatele sugerează că IgG ALA pot să aibă un

diagnosis and prognosis. Biomark Med

2009;3(4):

efect nefavorabil asupra evolu iei în stadiile precoce ale

363-83.

stroke-ului ischemic. Observa iile sugerează că IgG ALA

Doyle KP, Simon RP, Stenzel-Poore MP. Mechanisms

pot responsabili de stroke ischemic, interferând cu

of ischemic brain damage. Neuropharmacology

in ama ia. Anticorpii anti-laminină-1 nu sunt speci ci

2008;55(3):310-18.

de boală, se pare că pot asocia i cu anticoagulantul

Laterza OF, Modur VR, Crimmins DL, et al.

lupic

(LA), anticorpi anticardiolipinici

(aCL)

[5].

Identi cation of novel brain biomarkers. Clin Chem

Laminina, o glicoproteină multifunc ională a

2006;52(9):1713-21.

membranei bazale, constă din trei subunită i distincte,

Sotgiu S, Zanda B, Marchetti B, et al. In ammatory

lan urile a, b şi g. Există cel pu in

15 izoforme de

biomarkers in blood of patients with acute brain

laminină. Lamininele prezintă activită i biologice

ischemia. Eur J Neurol 2006;13(5):505-13.

diverse, care includ favorizarea adeziunii celulare,

Broughton BR, Reutens DC, Sobey CG. Apoptotic

migrarea, proliferarea şi diferen ierea, precum şi

mechanisms after cerebral ischemia. Stroke 2009;40(5):

formarea de re ea în membrana bazilară [6,9].

e331-e339.

Aceste procese biologice se petrec prin traducerea

Hill MD. Diagnostic biomarkers for stroke: a stroke

semnalului, matricea celulară interac ionează mediat

neurologist’s

perspective.

Clin.

Chem

prin receptorii speci ci ai lamininei şi alte componente

2005;51(11):2001-2.

matriceale. Multe zone responsabile pentru aceste

Whiteley W, Tseng MC, Sandercock P. Blood

activită i sunt localizate în domeniul carboxil-terminal

biomarkers in the diagnosis of ischemic stroke: a

globular G al lan ului a [10-13].

systematic review. Stroke 2008;39(10):2902-9.

Prezen a IgG ALA poate să de nească un subgrup de

Bornstein NM, Aronovich B, Korczyn AD, Shavit S,

pacien i cu risc crescut de evolu ie nefavorabilă. În lumina

Michaelson DM, Chapman J. Antibodies to brain

acestor descoperiri, evaluarea IgG ALA ar putea utilă

antigens following stroke. Neurology 2001;56(4):529-

pentru managementul clinic al pacien ilor cu stroke

30.

ischemic acut. IgG ALA ar putea un marker serologic

10.

Zierath D, ullbery M, Hadwin J, Gee JM, Savos A,

folositor la pacien i cu variate manifestări trombotice [14].

Kalil A, Becker KJ. CNS immune responses following

experimental stroke. Neurocrit Care 2010;12(2):274-

Concluzii

84.

11.

Colognato H, Yurchenco PD. Form and function: the

Studiul a stabilit semni ca ia clinică a IgG ALA,

laminin family of heterotrimers. Dev. Dyn

demonstrând că valori crescute de IgG ALA în sânge

2000;218(2):213-34.

sunt asociate semni cativ cu stroke-ul ischemic. Pacien ii

12.

Denes A,

ornton P, Rothwell NJ, Allan SM.

cu titruri crescute de IgG ALA prezintă un risc mai

In ammation and brain injury: acute cerebral

crescut de a dezvolta manifestări trombotice. IgG ALA ar

ischaemia, peripheral and central in ammation. Brain

putea un marker serologic folositor în tratamentul

Behav Immun 2010;24(5):708-23.

precoce al pacien ilor cu manifestări trombotice. S-au

13.

Ruleva NIu, Kuzin VM, Martynov MIu, Kamchatnov

observat corela ii statistic semni cative între nivelurile

PR. Markers of in ammation, autoantibodies to

IgG ALA şi evolu ia clinică (scorul NIHSS şi GCS).

neurospeci c antigens and outcome in patients with

acute ischemic stroke. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S

Korsakova 2004;(Suppl 12):60-5.

Referințe

14.

Aumailley M, Pesch M, Tunggal L, Gaill F, Fassler R.

Altered synthesis of laminin 1 and absence of basement

1. Adams HP, Adams R, del Zoppo G, Goldstein LB.

membrane component deposition in b1 integrin-de cient

Guidelines for the early management of patients with

embryoid bodies. J Cell Sci 2000;113Pt2:259-68.

Detection of IgG Anti-Laminin-1 Antibodies in Patients with Acute Ischemic Stroke

Medical Connections/Conexiuni Medicale

Declarația de conflict de interese

Medical Connections/Conexiuni Medicale (Med Con) solicită tuturor autorilor şi recenzorilor să declare

orice con ict de interese care ar putea interveni în contribu iile lor.

Con ictul de interese pentru un anumit manuscris există atunci când un participant în procesul de

recenzie inter pares (peer review) şi de publicare - autor, referent, sau editor - are legături cu activită i care

l-ar putea in uen a necorespunzător pe el sau judecata lui, indiferent dacă aceasta este sau nu afectată.

Rela iile nanciare cu industria medicală, de exemplu prin muncă salarială, consultan ă, de inere de

ac iuni, onorarii, testimoniale ca şi expert, e direct, e prin intermediul familiei, sunt de obicei considerate

a cele mai importante con icte de interese. Cu toate acestea, pot apărea con icte din alte motive, cum ar

rela iile personale, concuren a academică şi implicarea intelectuală.

Încrederea publicului în procesul de revizuire inter pares şi credibilitatea articolelor publicate depinde

în parte de cât de bine este administrat posibilul con ict de interese în timpul redactării, recenziei inter

pares şi a luării deciziilor editoriale. Părtinirea poate de multe ori identi cată şi eliminată prin aten ia

crescută asupra metodelor ştiin i ce şi concluziilor lucrării. Rela iile nanciare şi efectele lor sunt mai uşor

de identi cat decât alte con icte de interese. Participan ii la peer review şi în procesul de publicare trebuie

să-şi dezvăluie posibilele con ictele de interese, iar informa iile trebuie să e puse la dispozi ie, astfel încât

şi al ii să poată aprecia aceste efecte pentru ei înşişi.

Autori: atunci când trimit un manuscris sau o scrisoare, autorii sunt responsabili pentru recunoaşterea

şi divulgarea con ictelor nanciare şi altor con icte de interese care ar putea să le in uen eze activitatea. Ei

trebuie să recunoască în manuscris orice sprijin nanciar pentru activitate, precum şi orice alte legături

nanciare sau personale în munca lor.

Recenzorii: evaluatorii externi inter pares trebuie să dezvăluie editorilor orice con icte de interese care

le-ar putea părtini opiniile asupra manuscrisului şi ar trebui să se recuze de la recenzia anumitor manuscrise

în cazul în care cred că este oportun. Editorii trebuie să e conştien i de posibilele con icte de interese ale

recenzorilor în interpretarea recenziilor şi trebuie să judece pentru ei dacă recenzorul ar trebui să e recuzat.

Recenzorii nu trebuie să utilizeze informa iile în munca lor, înainte de publicare, pentru a-şi promova

propriile interese.

Titlul manuscrisului: ________________________________________________________

 Declar că nu există con ict de interese

 Declar că există următoarele con icte de interese poten iale:

_________________________________________________________________________

_________________________________

Nume

Semnătura/Data

Vă rugăm trimite i acest formular semnat pe fax sau mail la sediul editorului Med Con.

Fax: +40-261-710456

Email: colmedsm@gmail.com

ORIGINAL ARTICLES

ASOCIEREA LICHENULUI PLAN BUCAL CU HEPATITA CRONICĂ CU

VIRUS C. STUDIU RETROSPECTIV

Carmen Gheorghe¹, Lelia Mihai², Ioanina Parlatescu¹, Şerban ovaru¹, Elena Coculescu¹

¹Disciplina Patologie Orală, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti, ²Catedra de Patologie

Orală, Universitatea de Medicină „Titu Maiorescu”, Bucureşti

Adresa pentru coresponden ă:

Carmen Larisa Gheorghe

Bucureşti, Strada Eforie, Nr 4-6, Etaj 3, Camera 18

Phone: 0749218099

E-mail: larisacarmen74@gmail.com

Primit: 18.02.2014

Acceptat: 28.02.2014

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 73-77

Rezumat

semni cativ mai mare comparativ cu pacien ii din

grupul de control 6% (8/143). Forma clinică a lichenului

Lichenul plan bucal este o afec iune dermatologică

plan la pacien ii care asociau şi infec ie cu virus hepatitic

destul de frecvent întâlnită în practica stomatologică

C a fost în 44% din cazuri cea erozivă.

curentă. S-a observant asocierea lichenului cu hepatita

Concluzii: Rezultatele ob inute au arătat o asociere

cronică cu virus C, lichenul plan ind considerat una

mai frecventă a hepatitei C la pacien ii cu lichen plan

dintre manifestările extrahepatice ale infec iei cu virus

bucal. Aceste date eviden iază necesitatea realizării

hepatitic C. Formele clinice ale lichenului plan sunt mai

screeningului pentru depistarea hepatitei C tuturor

agresive, simptomatologia acută, evolu ia cunoaşte

pacien ilor diagnostica i cu lichen plan bucal. Forma

perioade mai dese de exacerbare a leziunilor, atunci când

erozivă, acută, a lichenului plan pare să e caracteristica

este asociat cu patologie hepatică. Scopul acestui studiu

pacien ilor care asociază patologie hepatică.

este de a analiza posibilitatea asocierii lichenului plan

Cuvinte cheie: lichen plan bucal, virus hepatitic C,

bucal cu hepatita cronică C şi a investiga dacă există o

manifestari extrahepatice, leziuni erozive

anumită formă clinică a lichenului plan bucal

caracteristică acestei asocieri.

Introducere

Material şi metodă: am realizat un studiu

retrospectiv analizând şele de observa ie a

380 de

Lichenul plan bucal (LPB) este o maladie cronică,

pacien i consecutivi, diagnostica i cu lichen plan bucal

nein amatorie, cu afectare cutaneo-mucoasă. Leziunile

în serviciul clinic al Disciplinei de Patologie Orală,

clinice pot

întâlnite cel mai frecvent la nivelul

Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila,

epiteliului malpighian al tegumentului şi mucoasei

Bucureşti, între anii 2007-2010. La aceşti pacien i s-au

orale, dar şi pe mucoasa esofagiană, genitală sau pe scalp

urmărit rezultatele testelor serologice pentru markerii

[1,2]. În cazuri rare leziunile pot să apară la nivelul

hepatitei C şi forma clinică a leziunilor orale în

unghiilor. Complica iile acestor cazuri pot distrugerea

momentul prezentării.

ireversibilă a matricei unghiale (sau rădăcina unghiei),

Rezultate: Pacien ii din grupul de studiu au

cu sub ierea sau chiar pierderea unghiei [1]. Prevalen a

prezentat o asociere de 18% (50/273) cu hepatita C,

LPB în rândul popula iei generale este variabilă, studii

The Association of Oral Lichen Planus with Chronic Hepatitis C. Retrospective Study

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

recente raportând valori de 0,5-2,5% [3]. Sunt afectate

privitoare la sexul, vârsta şi mediul de provenien ă al

cu predilec ie femeile adulte în decadele 5-6 de via ă şi

pacien ilor,

antecedentele

heredo-colaterale

şi

numai în mod excep ional copiii [3,4]. Etiopatogenia

patologice, motivele prezentării, simptomatologia

LPB este şi astăzi un subiect intens discutat. În prezent

acuzată şi vechimea afec iunii orale. De asemenea, au

se consideră că reac iile imunologice au un rol important

fost urmărite referirile la stresul cronic asociat cu debutul

în declanşarea mecanismului ziopatologic. Antigenele

bolii, aspectul clinic la momentul prezentării şi numărul

modi cate stimulează celulele bazale şi celulele

de zone afectate. Dintre investiga iile paraclinice

Langerhans declanşând astfel o cascadă de reac ii

realizate, a fost urmărită în special determinarea Ac anti

imunologice, care în nal vor determina apoptoza

VHC, prin metoda ELISA genera ia II-III. În cazul

keratinocitelor bazale

[4,5]. De cele mai multe ori

rezultatelor pozitive au fost recomandate teste de

leziunile orale au aspect clinic şi localizare tipică. În

con rmare, metoda Imunoblot, care determină

mod obişnuit LPB prezintă leziuni keratozice, atro ce,

anticorpii Ig G speci ci anti-VHC.

erozive sau mai rar buloase [6]. Simptomatologia este

Astfel a fost constituit lotul de studiu format din

acuzată de pacien i, mai ales în cazurile grave, întinse, în

273 pacien i diagnostica i cu LPB.

care predomină leziunile atro ce sau erozive.

Diagnosticul de LPB a fost stabilit pe criterii clinice

Dinamismul şi variabilitatea în timp a leziunilor clinice

în principal, ind luate în considerare numai cazurile cu

sunt in uen ate în mare parte de către vechimea şi

aspect clinic tipic şi localizare caracteristică a leziunilor.

gradul de activitate al bolii [2,4].

Con rmarea histologică a diagnosticului clinic a

Evolu ia lichenului plan este cronică, pe parcursul

fost făcută în

205 cazuri

(75%) care nu au avut

căreia se succed perioade de exacerbare a leziunilor orale

modi cări ale constantelor paraclinice hematologice şi

cu perioadele de remisiune în care simptomatologia este

nu au avut nicio contraindica ie de ordin general pentru

mult diminuată. Spre deosebire de formele cutanate,

efectuarea biopsiei. Ca investiga ii complementare de

LPB are o evolu ie mult mai îndelungată, pe parcursul

diagnostic în

2 cazuri s-a realizat şi examenul de

mai multor ani şi având un răspuns terapeutic

imuno uorescen ă directă, iar în 3 cazuri examenul de

nesatisfacător în unele cazuri

[4]. Asocierea cu

imunohistochimie.

hepatopatiile cronice, în special cu hepatita cronică C

Grupul control a fost constituit din 143 pacien i

este o chestiune bine documentată, existând ipoteza că

fără modi cări sau leziuni ale mucoasei orale la

virusul hepatitei C

(VHC) ar putea implicat în

momentul examinării, care s-au prezentat în serviciul

patogeneza LPB [7,8,9]. Mecanismele implicării VHC

nostru pentru tulburări de percep ie ale mucoasei orale

în patogenia lichenului plan sunt în prezent explicate

fără corespondent clinic, simptomatologie sugestivă

printre altele, prin replicarea VHC nu numai în

pentru diagnosticul de algie bucală nespeci că. La

hepatocit ci şi în celulele extrahepatice, producând

pacien ii din grupul control au fost urmărite date

afectarea şi liza acestora datorită efectului citopatic [10].

referitoare la vârstă şi sex şi rezultatele analizelor de

Studiul îşi propune să investigheze posibilitatea asocierii

determinare a prezen ei Ac anti VHC.

LPB cu hepatita cronică cu virus C şi să analizeze

formele clinice pe care aceşti pacien i le prezintă în

Rezultate

momentul examinării.

Grupul de studiu a fost compus din 273 de pacien i

Material şi metode

cu vârsta cuprinsă între 20 şi 95 ani (media vârstei de

56,87). Dintre aceştia, 219 pacien i (80%) au fost femei

A fost realizat un studiu retrospectiv analizând

şi 54 (20%) bărba i.

datele consemnate în foile de observa ie a

380 de

În ceea ce priveşte antecedentele heredocolaterale, 5

pacien i consecutivi, diagnostica i cu LPB în serviciul

pacien i au relatat că rudele de gradul 1 au prezentat

clinic al Disciplinei de Patologie Orală, Universitatea de

istoric medical de lichen plan cutanat sau oral, 1 pacient

Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti, între anii

a prezentat istoric familial de lupus şi 8 pacien i au avut

2007-2010.

cazuri de carcinoame ale mucoasei tubului digestiv sau

Criteriile de includere în studiu au fost reprezentate

ale cavită ii orale la rudele apropiate.

de: pacien i diagnostica i cu LPB, teste pentru

Un număr de 156 (57%) de pacien i au a rmat că

determinarea anticorpilor anti-virus hepatitic C (Ac anti

debutul LPB a coincis cu un stres emo ional puternic,

VHC).

89 (33%) pacien i au negat această asociere şi 28 (10%)

Din foile de observa ie ale pacien ilor selecta i

pacien i nu au putut preciza dacă au remarcat o legătură

pentru acest studiu au fost extrase date generale

de tip cauză-efect între cele două aspecte.

Gheorghe et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

În ceea ce priveşte intervalul de timp scurs de la

sesizarea leziunilor orale, acesta a avut valori variabile.

Astfel

71(26%) de pacien i s-au prezentat la prima

consulta ie în mai pu in de 3 luni de la debutul acuzelor,

45 (16%) pacien i după 3-6 luni, 52 (19%) pacien i au

fost diagnostica i cu LPB după aproximativ 1 an de la

debut, 58 (21%) pacien i după 1-5 ani, iar 23 (8%) de

pacien i acuzau prezen a simptomatologiei de peste 5

ani. În 9% din cazuri (24 pacien i) nu a putut stabilit

cu exactitate momentul debutului, pacien ii neputând

preciza acest aspect.

În urma determinărilor Ac anti VHC în grupul de

studiu,

(18%) pacien i au prezentat rezultate

Figura 1. Prezen a semni cativă din punct de vedere

pozitive, iar 223 (82%) pacien i au prezentat rezultate

statistic a Ac anti VHC în grupul de studiu

negative (Figura 1).

În urma analizei de subgrup s-a urmărit distribu ia în

ceea ce priveşte vârsta, sexul, simptomatologia acuzată,

forma clinică şi numărul de zone afectate la pacien ii cu

LPB care asociază hepatita cronică cu VHC. Astfel s-au

ob inut următoarele rezultate: grupul compus din cei 50

de pacien i care au fost diagnostica i cu LPB şi infec ie cu

VHC a fost format din 46 (92%) femei şi din 4 bărba i

(8%). În ceea ce priveşte vârsta, aceasta a fost cuprinsă în

intervalul 41-83 de ani, cu o medie a vârstei de 63 de ani.

Formele clinice observate la pacien ii cu hepatită cu virus

C asociată sunt predominant erozive în 22 (44%) cazuri,

urmată în ordinea frecven ei de formele keratozice în 18

(36%) cazuri, forme atro ce în 8 (16%) situa ii şi numai

(4%) cazuri de forme predominant buloase. În

Figura 2. Pacien ii din grupul control au un risc

concordan ă cu gravitatea formei clinice, simptomatologia

mai scăzut de a infecta i cu VHC

acuzată de pacien i a avut grade diferite de intensitate, dar

a fost prezentă la 45 (90%) pacien i, în timp ce numai 5

(10%) cazuri au fost asimptomatice. În ceea ce priveşte

Tabelul I: Leziunile clinice predominante la pacien ii

localizarea leziunilor clinice, la pacien ii care au asociat

cu LPB şi hepatita cronică cu VHC

hepatita cronică cu virus C, au predominat formele acute,

Forma clinică

Număr cazuri

Procent

întinse, cu peste 4 zone interesate în 27 (54%) cazuri.

Erozivă

44%

Leziunile orale au fost prezente la nivelul mucoasei jugale

bilateral la 10 (20%) pacien i, 3 zone afectate au fost

Keratozică

36%

descrise în

(22%) cazuri, în timp ce afectarea

Atro că

16%

unilaterală a fost observată numai în 2 (4%) cazuri.

Buloasă

Analizând structura grupului control inclus în acest

studiu, s-a remarcat structura acestuia în ceea ce priveşte

reparti ia pacien ilor în func ie de sexul acestora: 98

(8/143, 6%). În ceea ce priveşte forma clinică, leziunile

(69%) de pacien i au fost femei şi 45 (31%) bărba i, iar

erozive sunt predominante la pacien ii diagnostica i cu

media vârstei a fost calculată la valoarea de 55,95. În

lichen plan bucal care prezintă hepatita C ca patologie

urma analizării rezultatelor ob inute la determinarea Ac

asociată (Tabelul I).

anti VHC s-a observat că 135 (94%) au avut rezultate

negative, iar 8 (6%) au fost seropozitivi (Figura 2).

Discuții

Comparând rezultatele ob inute, se observă că

pacien ii diagnostica i cu LPB din grupul de studiu au

Corela ia dintre LPB şi hepatopatiile cronice, în

un risc semni cativ mai mare de a asocia infec ia cu

special cu hepatita cronică cu VHC a fost remarcată

VHC (50/273, 18%) decât pacien ii din grupul control

prima dată în 1978 de către Rebora, iar de atunci au fost

The Association of Oral Lichen Planus with Chronic Hepatitis C. Retrospective Study

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

realizate

numeroase studii pe această temă.

LPB, numai în 5% din determinari Ac anti VHC au fost

Particularitatea VHC de a avea tropism atât pentru

prezen i. Astfel, prevalen a infec iei cu VHC la pacien ii

celula hepatică cât şi pentru limfocite îi conferă acestuia

cu LPB a fost mai mare în grupul de studiu decât în

un caracter ubicuitar, consecin a ind inciden a mai

grupul control. Aceste rezultate justi că investigarea unei

mare a manifestărilor autoimune extrahepatice la

poten iale infec ii cu VHC la pacien ii cu LPB [15].

pacien ii cu infec ie cronică cu VHC.

La polul opus sunt rezultatele studiilor din Anglia

Rezultatele ob inute în studiile clinice realizate

care nu au găsit nicio legătură între cele două afec iuni

abordând această temă au fost contradictorii, ind în

[16].

mare parte dependente de zona geogra că în care s-au

În ceea ce priveşte forma clinică, unele studii arată

efectuat şi mai pu in de vârsta sau sexul pacien ilor.

rezultate similare studiului nostru. Astfel, Carrozzo şi

Acest fapt este explicat de inciden a variabilă a infec iei

colab., la pacien ii care asociază infec ie cronică cu

cu VHC pe glob, existând zone care prezintă din acest

VHC, au găsit la 58,8% dintre ei forma erozivă a LPB

punct de vedere un risc endemic scăzut (America de

[12]. Tot forma erozivă de LPB a fost observată şi într-

Nord, Europa de Nord), risc endemic mediu (Sudul şi

un alt studiu realizat în Italia [17], în timp ce al i autori

Sud-Estul Europei, America de Sud, America Centrală,

au găsit ca formă clinică predominantă forma reticulară

Australia, Europa Centrală şi de Est, Africa Subsahariană,

[18]. Pe de altă parte, în studiul realizat în popula ia din

sudul Asiei), sau ridicat

(nordul Africii, Orientul

Israel nu s-a găsit nicio corela ie între asocierea LPB cu

Mijlociu, Asia Centrală şi de Est) [11].

infec ia cronică cu VHC şi o anumită formă clinică a

Studiul nostru a prezentat

273 de pacienti

afec iunii orale [14].

diagnostica i cu LPB la care s-au determinat Ac anti

VHC şi la care s-a urmărit descrierea clinică a leziunilor

Concluzii

orale în momentul prezentării. Rezultatele ob inute au

arătat o seropozitivitate mult mai mare pentru markerii

Este recomandată dispensarizarea atentă a

hepatitei C la pacien ii incluşi în grupul de studiu

pacien ilor cu LPB care asociază hepatita cronică cu

comparativ cu grupul control. De asemenea, forma

VHC, deoarece s-a observat că în această situa ie

clinică predominantă a fost cea erozivă la pacien ii care

evolu ia cunoaşte perioade de exacerbare a leziunilor

asociază infec ia cronică cu VHC, iar simptomatologia a

clinice în cazul decompensării bolii hepatice de fond.

fost prezentă la majoritatea cazurilor.

Urmărirea statusului func iei hepatice este

Studiile din literatura medicală de specialitate arată

importantă, deoarece înrăută irea hepatitei se înso eşte

rezultate similare studiului nostru în Spania, Italia sau

de recăderi ale lichenului plan.

Japonia, ări care prezintă un risc endemic mediu pentru

De cele mai multe ori pacien ii cu LPB care asociază

infec ia cu VHC la fel ca şi ara noastră. Astfel Carrozzo

şi infec ie cu VHC prezintă forme acute, erozive, înso ite

şi colab., realizând un studiu prospectiv pe un lot de 70

de o simptomatologie importantă care produce tulburări

de pacien i diagnostica i cu lichen plan bucal şi un lot

func ionale pacientului şi îi afectează via a personală.

control tot de 70 de pacien i concordant ca vârstă şi sex

Rezultatele studiului realizat arată posibilitatea ca

cu lotul de studiu, au observat o prevalen ă mai mare a

virusul hepatitei C să e implicat în patogeneza

infec iei cu VHC în grupul de studiu comparativ cu

lichenului plan bucal, eviden iind importan a

lotul control [12]. Un alt studiu clinic condus de catre

screeningului pentru detectarea prezen ei Ac anti VHC

Lodi în Italia în 2004, care a inclus 581 pacien i, 303 în

la pacien ii diagnostica i cu LPB.

grupul de studiu şi 278 în grupul control, a ob inut

Men iune: Această lucrare este efectuată în cadrul

următoarele rezultate: 19,1% din pacien ii cu lichen

Programului Opera ional Sectorial pentru Dezvoltarea

plan bucal au prezentat şi Ac anti HCV pozitivi, în timp

Resurselor Umane (POSDRU) 2007-2013, nan at din

ce în grupul control procentul pacien ilor cu Ac anti

Fondul Social European şi Guvernul României prin

VHC prezen i a fost de numai 3,2% [13].

contractul nr. POSDRU/107/1.5/S/82839

Un studiu similar realizat în popula ia din Israel a

arătat rezultate comparabile [14].

Într-o cercetare realizată în Spania, Bagan şi colab.

Referințe

au investigat un grup format din

100 pacien i

diagnostica i cu LPB la care s-au determinat Ac anti

1. Eisen D. e evaluation of cutaneous, genital, scalp,

VHC şi au găsit în 23% din cazuri rezultate pozitive. În

nail, esophageal and ocularinvolviment in patients with

grupul control compus tot din

100 pacien i clinic

oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

sănătoşi, fără leziuni sugestive pentru diagnosticul de

Oral Radiol Endod 1999;88(4):431-6.

Gheorghe et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

Scully C, Carozzo M. Oral mucosal disease: Lichen

New estimates of age-speci c antibody to HCV

planus. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46(1):15-21.

seroprevalence. Hepatology 2012; Nov 21.

McCartan BE, Healy CM. e reported prevalence of

12.

Carrozzo M, Gandolfo S, Carbone M, Colombatto P,

oral lichen planus; a review and critique. J Oral Pathol

Broccoletti R, Garzino-Demo P, Ghisetti V. Hepatitis

Med 2008;37(8):447-53.

C virus infection in Italian patients with oral lichen

Tovaru S, Tovaru M, Costache M, Demarossi F.

planus: a prospective case-control study. J Oral Pathol

Medicină şi patologie orală. Vol I. Q Med Publishing,

Med 1996;25(10):527-33.

2008.

13.

Lodi G, Giuliani M, Majorana A, Sardella A, Bez C,

Sugerman PB, Savage NW, Walsh LJ, et al. e

Demarosi F, Carrassi A: Lichen planus and hepatitis C

pathogenesis of oral lichen planus. Crit Rev Oral Biol

virus: a multicentre study of patients with oral lesions

Med 2002;13(4):350-65.

and a systematic review. Br J Dermatol 2004;151:1172-

Crispian Scully. Oral and Maxillofacial Medicine. e

81.

Basis of Diagnosis and Treatment. Second edition,

14.

Yarom N, Dagon N, Shinar E, Gorsky M. Association

Churchill Livingstone Elsevier, 2008.

between hepatitis C virus infection and oral lichen planus

Gheorghe C, Mihai L, Parlatescu I, Tovaru S.

in Israeli patients. Isr Med Assoc J 2007;9(5):370-2.

Afec iuni ale mucoasei orale asociate cu infec ia cu virus

15.

Bagán JV, Ramón C, González L, Diago M, Milián

hepatitic C: lichenul plan bucal. Med Con

MA, Cors R, Lloria E, Cardona F, Jiménez Y.

2013;41(8):101-4.

Preliminary investigation of the association of oral lichen

Lodi G, Pellicano R, Carrozzo M. Hepatitis C virus

planus and hepatitis C. Oral Surg Oral Med Oral

infection and lichen planus: a systematic review with

Pathol Oral Radiol Endod 1998;85(5):532-6.

meta-analysis. Oral Dis 2010;16(7):601-12.

16.

Ingafou M, Porter SR, Scully C, Teo CG. No evidence

Lodi G, Giuliani M, Majorana A, Sardella A, Bez C,

of HCV infection or liver disease in British patients with

Demarosi F, Carrassi A. Lichen planus and hepatitis C

oral lichen planus. Int J Oral Maxillofac Surg

virus: a multicentre study of patients with oral lesions

1998;27(1):65-6.

and a systematic review. Br J Dermatol

17.

Gandolfo S, Carbone M, Carrozzo M, Gallo V. Oral

2004;151(6):1172-81.

lichen planus and hepatitis C virus (HCV) infection: is

10.

Prabhu S, Pavithran K, Sobhanadevi G. Lichen planus

there a relationship? A report of 10 cases. J Oral Pathol

and hepatitis c virus (HCV)-is there an association? A

Med 1994;23(3):119-22.

serological study of

65 cases. Indian J Dermatol

18.

Mignogna MD, Lo Muzio L, Lo Russo L, Fedele S,

Venereol Leprol 2002; 68(5):273-4.

Ruoppo E, Bucci E. Oral lichen planus: di erent

11.

Mohd Hana ah K, Groeger J, Flaxman AD, Wiersma

clinical features in HCV-positive and HCV-negative

ST. Global epidemiology of hepatitis C virus infection:

patients. Int J Dermatol 2000;39(2):134-9.

The Association of Oral Lichen Planus with Chronic Hepatitis C. Retrospective Study

Scrisoare de informare

Având în vedere activită ile revistei Medical Connections/Conexiuni Medicale privind recenzia şi

editarea articolului mai jos numit, efective odată cu acceptarea acestuia de către Medical Connections/

Conexiuni Medicale (la care se face referin ă în continuare ca Med Con), autorul (autorii) atribuie prin

prezenta către Med Con, reprezentan ilor legali, succesorilor şi mandata ilor ei, toate drepturile de

publicare şi ecare şi oricare drept privind articolul în întreaga lume, în orice limbă şi în orice mediu, chiar

şi ca lucrare audiovizuală, colectivă, compila ie, lucrare derivată, lucrare în comun, operă literară,

înregistrare audio, în imagini, gra că, operă de artă vizuală, program de calculator, sau orice alt mediu

existent acum sau care va deveni ulterior uzual, inclusiv drepturile de autor şi dreptul de a înregistra

dreptul de autor, precum şi dreptul de a asigura orice reînnoire, reeditare şi extinderea unor astfel de

drepturi de autor în România sau în orice ară străină. Autorul (Autorii) pot solicita permisiunea de a

reutiliza manuscrisul sau por iuni din acesta. Astfel de cereri trebuie să e în scris, iar permisiunea dată de

Med Con nu va refuzată în mod nejusti cat. Autorul (Autorii) desemnează Med Con ca reprezentant

legal al acestuia (acestora) pentru a întocmi orice documente pe care Med Con le consideră necesare

pentru a înregistra oricare dintre aceste garan ii la o ciul de copyright românesc sau din alte ări. Autorul

(Autorii) garantează de asemenea către Med Con că articolul este lucrarea originală a autorului (autorilor),

cu excep ia materialelor provenite din domeniul public, iar fragmente din alte lucrări pot incluse doar cu

acordul prealabil scris al titularilor drepturilor de autor, că articolul nu a fost publicat anterior, nu a fost

prezentat, sau acceptat pentru publicare în altă parte, că autorul (autorii) nu au nicio rela ie, nanciară sau

de altă natură, cu orice producător sau distribuitor de produse evaluate în această lucrare, sau, dimpotrivă,

orice astfel de rela ie a fost dezvăluită într-o notă de subsol la articol, sau că această cerin ă este irelevantă

pentru lucrare.

Titlul manuscrisului: ________________________________________________________

Nume:

Semnătură/Data:

___________________________________

Vă rugăm trimite i pe fax +40-261-710456 această scrisoare la sediul editorului Med Con.

ORIGINAL ARTICLES

ASPECTE CLINICE ŞI TOMOGRAFICE CT ALE COMPLICAȚIILOR

PANCREATITEI ACUTE

Gheorghe Nicolae Sârbu¹, Lorant Kiss¹, Alina Bereanu¹, Roland Kiss¹, Dan Maniu²

¹Clinica Chirurgie I, ²Departamentul de Radiologie, Spitalul Clinic Jude ean de Urgen ă Sibiu, Universitatea Lucian

Blaga, Sibiu

Adresa pentru coresponden ă:

Sârbu Gheorghe Nicolae

Spitalul Clinic Jude ean de Urgen ă Sibiu

B-dul Corneliu Coposu nr.2-4, Cod 550245, Romania, Sibiu

E-mail: dr.sarbu@yahoo.de

Primit: 30.01.2014

Acceptat: 27.02.2014

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 79-86

Rezumat

Introducere

Severitatea pancreatitei acute este clasi cată în cinci

Pancreatitele acute sunt un grup de leziuni

grade (0-4), pe baza imaginii tomogra ei computerizate

reversibile caracterizate prin in ama ii ale pancreasului,

(CT), în timp ce extensia necrozei pancreatice se

variind ca severitate de la edem şi necroza esutului gras,

măsoară prin CT cu contrast. Jumătate din decesele

până la necroza parenchimului cu hemoragii severe.

precoce se produc în primele 14 zile, pe când decesele

Majoritatea episoadelor de pancreatită acută sunt

tardive se produc pâna la

3 luni, prin insu cien ă

uşoare şi limitate, necesitând spitalizare de scurtă durată.

multiorganică, având originea primară în răspunsul

Totuşi 20% dintre pacien i dezvoltă forma severă, cu

in amator acut sistemic (SIRS) şi în infec ia necrozei

unele complica ii locale şi extrapancreatice caracterizate

pancreatice.

prin apari ia precoce şi persisten a hipervolemiei şi

Scorul precoce al gradului de severitate CT se

insu cien ei pluriorganice [1].

corelează bine cu apari ia complica iilor, a sepsisului şi

Necroza pancreatică este cea mai severă complica ie

cu procentul de mortalitate.

locală deoarece este frecvent asociată cu infec ii

Avantajele CT-ului cu substan ă de contrast în

pancreatice. Inciden a ratei mortalită ii la necroza sterilă

stadializarea pancreatitei acute se bazează pe capacitatea

şi infectată este de

10%, respectiv 25%. Severitatea

CT-lui de a arăta morfologia glandei şi afectarea

pancreatitei acute este clasi cată în 5 stadii pe scanarea

esuturilor retropancreatice, peripancreatice.

tomogra că computerizată

(CT) fără substan ă de

Extensia necrozei se cuanti că în sub 30%, până la

contrast şi după gradul necrozei măsurate prin scanare

50%, sau peste

50% din glanda pancreatică, iar

cu substan ă de contrast [2].

acurate ea generală a CT-lui în decelarea necrozei,

Complica iile care au loc în timpul unui episod de

con rmată chirurgical, a fost de 87%.

pancreatită acută sunt responsabile pentru mortalitatea

Tratamentul pacien ilor cu pancreatită acută se

între

2% şi 10%, raportată pentru această afec iune

bazează pe stabilirea precoce a severită ii bolii.

[3,4,5,6].

Cuvinte cheie: pancreatită acută, complica ii

Complica iile sistemice precoce asociate cu

precoce, complica ii tardive

insu cien a multiplă de organ (MSOF) sunt responsabile

Clinical and Tomographic Aspects of Acute Pancreatitis Complications

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

pentru rata mortalită ii între 20% şi 50%, raportate

Prezentarea clinică şi nivelul de insu cien ă al

pentru pancreatita acută

[7,8,9]. Primele

2-3 zile

sistemelor diferă de la caz la caz, în corela ie cu severitatea

cuprind complica iile precoce cu manifestări clinice ale

bolii în stadiile incipiente.

sistemului cardiovascular, pulmonar, renal şi metabolic.

Criterile de incluziune pentru pancreatita acută şi

Perioada intermediară de 2-5 săptămâni cuprinde

formele sale severe au fost: durere violentă, simptomele

manifestările infec iilor locale, retroperitoneale, a

SIRS, nivelul amilazei serice mărit de cel pu in 3 ori,

necrozei infectate, a abcesului, a pseudochisturilor,

CT pozitiv cu patologii intra- sau extraperitoneale,

complica ii biliare şi gastrointestinale. Perioada tardivă,

proteina C-reactivă

≥60 sau ≥250mg/L, insu cien ă

luni-ani, cuprinde complica iile vasculare şi hemoragice,

renală cu creatinina >180 µmol/L.

ascita pancreatică.

În stadiul precoce prezentarea clinică şi gradul de

Scopul lucrării este prezentarea unei strategii

insu cien ă sistemică a fost corelat cu complica ii

diagnostice şi a unei conduite terapeutice adaptate

cardiace, pulmonare, renale şi modi cări metabolice.

severită ii ecărui caz.

La complica iile intermediare elementele controlate

au fost necroza pancreatică infectată cu complica ii

Materiale şi metode

locale şi sistemice, complica iile gastrointestinale şi

biliare, precum şi implicarea organelor solide.

În perioada martie

2002-martie

2012 au fost

La complica iile tardive s-au examinat modi cările

interna i în sec ia Chirurgie I a Spitalului Clinic de

vasculare, hemoragice şi ascita pancreatică.

Urgen ă Sibiu 103 pacien i (60 bărba i şi 43 femei) cu

predispozi ie pentru pancreatită acută severă.

Rezultate

Etiologia pancreatitei a fost metabolică (alcoolism) în

41 cazuri (31 bărba i şi 10 femei), mecanică în 46 cazuri

În stadiul precoce: manifestările sistemice cu

(22 bărba i şi 24 femei), vasculară în 5 cazuri (3 bărba i şi

complica ii sistemice au fost in ltrat pulmonar

2 femei), infec ioasă în 11 cazuri (4 bărba i şi 7 femei).

detectabil/efuziuni pleurale

(41 cazuri), sindrom de

Figura 1. Necroză pancreatică cu dezvoltarea unui pseudochist, ileus şi in amarea colonului la un bărbat

de 38 de ani. A-La internare, CT indică pancreas mărit cu in amare peripancreatică, lichid (N=necroză,

P=pancreas, S=stomac), B-Necroză liche ată 9 zile mai târziu cu o colec ie lichidiană par ial încapsulată

în bursa omentală, C-Anse dilatate ale intestinului mic cu colon transvers haustral (S=Intestinul sub ire

T=Colon transvers), D-5 săptămâni mai târziu, un pseudochist pe deplin încapsulat în bursa omentală,

necroză liche ată la nivelul istmului pancreatic (D=Duoden, N=necroză, P=pseudochist, S=Stomac)

Sârbu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

detresă acută respiratorie (SDRA) (21 cazuri), oligurie

Tabelul I. Complica iile sistemice

(82 cazuri), hiperglicemie

>200mg%

(55 cazuri),

şi manifestările pancreatitei acute

hipocalcemie

<8mg% (39 cazuri), nivelul amilazei

Leziuni

serice, proteina C-reactivă, creatinina (Tabel I).

In ltrat pulmonar detectabil/efuziuni

Mortalitatea în stadiul precoce: în acest studiu în 6

40%

pleurale

cazuri (47%) dintre decese au avut loc la un interval

SDRA

20%

mediu de 8 zile (1-11 zile), secundar MSOF, în timp ce

Oligurie

80%

la 7 cazuri (53%) a survenit tardiv la un interval mediu

Hiperglicemie >200mg%

>50%

de 55 de zile (18-80 zile) secundar necrozei pancreatice

Hipocalcemie <8mg%

38%

infectate sau septicemiei retroperitoneale difuze.

Complica iile intermediare au apărut între săptămâna a

doua şi a cincea după un atac de pancreatită acută.

În acest grup de studiu decesul a apărut la 1 caz

Tabelul II. Bacteriile incriminate

(8%) dintre pacien ii cu necroză focală

(<30% din

în infec iile pancreatice

pancreas), 4 cazuri (25%) din persoanele cu necroză

Bacterii

Număr de cazuri (%)

între 30%-50% şi la 8 cazuri (52%) din pacien ii cu

E. Coli

14 (36,84%)

necroză >50%.

Enterobacter

10 (26,32%)

În studiul nostru, infec ia bacteriană secundară a

Klebsiella

9 (23,68%)

apărut la 70% din pacien ii cu pancreatită necrotică.

Anaerobi

5 (13,16%)

Necroza a fost prezentă la 20% din pacien ii cu necroză

Total

38 (100%)

secundară infectată de

10%. La evolu ia esutului

necrotic steril, lichi erea are loc în primele 2-3 zile de la

eveniment. În această situa ie, imagistica CT prezintă o

zonă de modi care scăzută care demarchează esutul

viabil de cel necrotic.

Observăm că esutul necrotic steril are tendin a să se

liche eze în primele

2-3 zile de evolu ie, când pe

imaginea CT se depistează modi cări, demarcând

esutul viabil de cel necrotic (Figura 1).

La necroza infectată, cele mai des incriminate

bacterii sunt organismele gram-negative de origine

intestinală (Tabel II).

La pacien ii cu necroză, infec ia secundară a fost

prezentă între săptămâna a doua şi a patra de evolu ie

Figura 2. Necroză pancreatică infectată,

(Figura 2).

pe imagistica CT peste 50% este necroză

Detectarea gazelor la 12%-18% din cazuri (Fig. 2)

cu liche ere încapsulată, cu bule de aer

indică necroză.

Abcesul pancreatic survine în 3 cazuri (3%) din cele

cercetate (Figura 3), de obicei la 3-4 săptămâni după

debutul pancreatitei acute.

Majoritatea pseudochisturilor care se dezvoltă după

un atac de pancreatită acută sunt asociate cu necroză,

dezvoltându-se la locul acesteia (Figura 1-4).

40% dintre pseudochisturile acute au avut o

resorb ie spontană şi o rată a complica iilor de 20%, în

timp ce pseudochisturile prezente pentru mai mult de

12 săptămâni nu aveau tendin a să se resoarbă şi au fost

asociate cu o rată a complica iilor de 65%.

Chisturile cu un diametru peste

6 cm necesită

Figura 3. Imagistica CT. Abces pancreatic la 5

tratament chirugical la mai mult de 60%, cele sub 6 cm

săptămâni după pancreatită. Colec ie lichidiană

(40%) şi pseudochisturile acute sub 5 cm în mărime

eterogenă anterioară corpului şi cozii

observate la pacien i asimptomatici la sfârşitul unui

pancreasului. Ductul pancreatic prezintă distensie

Clinical and Tomographic Aspects of Acute Pancreatitis Complications

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Figura 4. Pseudochist pancreatic secundar necrozei.

A - Necroză cu liche ere la nivelul cozii, B - Pseudochist mare care are protuberan ă înspre stomac

Figura 5. Pseudochist care comunică cu ductul pancreatic, A-Cu imagine CT de glandă mărit şi

peripancreatită, B-După externarea din spital, un examen CT după 2 săptămâni mai târziu indică o

colec ie reziduală, C-6 luni mai târziu pacientul prezintă durere abdominală. CT arată un pseudochist

în creştere, D-Punc ia transgastrică cu stulogra e indică comunicarea cu canalul Wirsung

episod de pancreatită acută sunt abordate conservator,

după un episod de pancreatită acută. În studiul nostru,

cu un control CT de urmărire (Figura 5).

compromiterea lumenală arterială a dus la ischemia

La 16 cazuri, stomacul, duodenul, colonul transvers

segmentară colonică sau a intestinului sub ire proximal

sunt implicate în spasmul localizat la exura splenică a

şi infarct în 4 cazuri (Figura 9).

colonului. Aceasta explică distensia semni cativă a

Ascite de volum mic, tranzitorii, identi cate pe

colonului transvers proximal plin de aer (Figura 6).

imagini CT au fost relativ frecvente la 10 cazuri dintre

Dintre organele solide, implicarea splenică a fost cea

pacien ii cu pancreatită acută. Ascita masivă pancreatică

mai comună datorită topogra ei între coada pancreasului

poate să apară precoce, sau după câteva episoade de

şi hilul splenic (Figura 7, 8).

pancreatită acută. În studiul nostru, pacien ii cu ascită

Majoritatea complica iilor grave au tendin a de a se

masivă au avut circumferin a abdominală mărită în 24

manifesta târziu, în decurs de câteva luni până la ani de cazuri, durere abdominală în 24 de cazuri, scădere în

Sârbu et al

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

greutate în 22 de cazuri, precum şi grea ă sau vărsături

[34,35,36]. Prezen a zonelor de pancreas solid sau

ocazionale în 2 cazuri.

poten ial liche at slab delimitate pe CT nu este

su cientă pentru diagnosticul infec iei, lucru demonstrat

Discuții

în studiul nostru în Figura 2, fapt con rmat şi de studiile

lui Kelly şi colab. [37].

Complica iile precoce asociate cu insu cien a

În cazurile studiate, detectarea bulelor de gaz în

pluriorganică

(primele

2-3 zile cu SIRS) sunt

esutul necrotic la aproximativ 12% până la 17% dintre

responsabile pentru o mortalitate de 20-50% [10,11,12].

cazuri indicau o infec ie, Figura 2.

Patogeneza acestor complica ii precoce cu poten ial

La pacien ii cu necroză infectată se recomadă o

mortal este complexă

(activarea intrapancreatică a

abordare chirurgicală agresivă. Ori de câte ori este

enzimelor digestive, răspunsul in amator sistemic,

posibil, interven ia chirurgicală ar trebui amânată până

stimularea excesivă a celulelor in amatorii, tulburări

în săptămâna a treia sau a patra de evolu ie a bolii, în

microcirculatorii sistemice, stres oxidativ, efect agravant

absen a deteriorării stării clinice [36,38,39]. Majoritatea

al hiperlipidemiei) [13,14,15].

strategiilor chirugicale includ necrectomia, debridarea

Producerea şi eliberarea de enzime diverse, peptide

cu rezec ie segmentară, sechestrectomie, drenaj, lavaj şi

vasoactive, mediatori in amatori, sunt responsabile

retroperitoneostomie. Aceste proceduri în clinici

pentru dezvoltarea şi severitatea disfunc iilor

specializate reduc rata mortalită ii, care în trecut era de

cardiovasculare, pulmonare sau renale [16,17,18].

la 40% la 80%, la o medie de 10% din cazuri [40,41,42].

Complica iile pulmonare cu in ltrate pulmonare

Abcesul pancreatic prezent la aproximativ 3% din

detectabile şi/sau efuziuni pleurale se manifestă la 15%

cazuri, apare în evolu ia pancreatitei severe, de obicei la

până la 55% din pacien ii suferind de pancreatită acută

3-4 săptămâni după debutul pancreatitei acute în

[19,20,21], iar insu cien a respiratorie profundă cu

prezen a colec iilor lichidiene peripancreatice [43,44].

sindrom ARDS la 20% din aceste cazuri [21].

Ar trebui suspectat un abces pancreatic prin intermediul

Complica iile renale cu oligurie pot evolua spre

CT atunci când se observă colec ii lichidiene de mărimi

insu cien ă renală acută, care are o rată a mortalită ii de

diferite la pacien ii cu septicemie având antecedente

80% [22,23].

recente de pancreatită (3-4 săptămâni), lucru demonstrat

Hemoragia

severă

intraabdominală

în studiul nostru în Figura 3, con rmat şi de studiul lui

gastrointestinală

reprezintă

complica ii precoce

Banks [45].

neobişnuite. Alte complica ii hemoragice au loc la 2,5%

Eşecul resorb iei secre iilor pancreatice extravazate

dintre pacien ii cu un prognostic sumbru [24,25].

şi prezen a unui tract de comunicare cu sistemul

În pancreatita acută, hipocalcemia cu valori ale

pancreatic ductal, explică evolu ia nefastă (Figura 4,5).

calciului seric de sub 8mg/dL reprezintă un indicator

În studiul nostru majoritatea pseudochisturilor sunt

prognostic al severită ii bolii [26,27]. Nivelurile calciului

asociate cu locul necrozei, parenchimal, unde se şi

sub 7 mg/dL prevestesc rate mari ale mortalită ii la

dezvoltă, lucru demonstrat în imaginile CT

(Figura

pacien ii cu pancreatită acută.

1,4,5).

Detectarea complica iilor sistemice precoce ale

Drenajul chirugical sau percutan este rezervat

lotului de pacien i studiat (Tabel II) au dus la op iunile

pentru chisturi mai mari de 5 cm şi mai vechi de 6

de tratament adecvat.

săptămâni, chisturi simptomatice

(durere, masă

Cea mai frecventă indica ie pentru interven ie

abdominală, obstruc ia căii gastrice, infec ie sau

chirurgicală în pancreatita acută severă este necroza

hemoragie) [46]. Prezen a pseudochistului hemoragic a

pancreatică infectată. Aceasta este un factor de risc

fost de 18% la o serie de 103 chisturi [47], 12% într-un

pentru sindromul de compartiment abdominal datorat

alt raport cu 132 de chisturi [43] şi de la 2 la 31% în alte

edemului visceral şi retroperitoneal [26,27,28]. Eşecul

studii [37,43,48].

abordării nechirurgicale cere decompresie abdominală.

Ac iunea proteolitică a secre iilor pancreatice

Această complica ie este asociată cu o rată ridicată a

extravazate explică complica iile gastrointestinale şi

MSOF şi a decesului [29,30,31].

biliare în pancreatita acută, iar majoritatea patologiei

Necroza pancreatică apare mai târziu în evolu ie, cel

implică stomacul, duodenul şi colonul transvers, (Figura

mai adesea în săptămâna a treia şi a patra a bolii [32,33].

1), asemănător studiului lui Aly şi colab. în anul 2002

În studiul nostru, necroza infectată a fost detectată

[49].

în primele 2 săptămâni de boală la 19% din pacien i.

Complica iile vasculare nu sunt frecvente în evolu ia

Diagnosticul de necroză pancreatică infectată se pune cu

pancreatitei acute, dar ele pot avea drept rezultat o rată

ajutorul CT, care arată aer sau colec ii retroperitoneale

ridicată a mortalită ii. Dacă nu sunt depistate precoce

Sârbu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

pot evolua, generând un pseudoanevrism şi/sau

10.

Matull WR, Pereira SP, O’Donohue JW. Biochemical

hemoragie masivă [50,51].

markers of acute pancreatitis. J Clin Pathol

Majoritatea

complica iilor

hemoragice sau

2006;59(4):340-4.

secundare unui pseudoanevrism care sângerează au o

11.

Liu TH, Kwong KL, Tamm EP, Gill BS, Brown SD,

inciden ă de 10% [52]. Hemoragia intraabdominală

Mercer DW. Acute pancreatitis in intensive care unit

este uşor de identi cat prin imagistică CT [41].

patients: value of clinical and radiologic prognosticators

Inciden a ascitei tranzitorii este observată pe

at predicting clinical course and outcome. Crit Care

imaginea CT relativ frecvent, dar ascita pancreatică

Med 2003;31(4):1026-30.

masivă are o inciden ă foarte scăzută [53].

12.

Buter A, Imrie CW, Carter CR, Evans S, McKay CJ.

Dynamic nature of early organ dysfunction determines

Concluzii

outcome in acute pancreatitis. Br J Surg 2002;89(3):298-

302.

Mortalitatea în pancreatita acută depinde de

13.

Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure

complica iile poten ial mortale care pot exista şi pot

during the rst week as a marker of fatal outcome in

apare în orice moment al evolu iei pancreatitei. Pot

acute pancreatitis. Gut 2004;53(9):1340-4.

împăr ite în: complica ii precoce care se manifestă în

14.

Brown A, Orav J, Banks PA. Hemoconcentration is an

decursul primelor 2-3 zile; complica ii intermediare în

early marker for organ failure and necrotizing

timpul celei de-a doua până în săptămâna a cincea şi

pancreatitis. Pancreas 2000;20(4):367-72.

complica ii tardive care se manifestă în luni-ani după

15.

Papachristou GI, Whitcomb DC. In ammatory

terminarea unui episod de pancreatită acută.

markers of disease severity in acute pancreatitis. Clin

Depistarea precoce prin metode clinice, imagistice

Lab Med 2005;25(1):17-37.

duce la op iuni de tratament speci ce.

16.

Mayer J, Rau B, Gansauge F, Beger HG. In ammatory

mediators in human acute pancreatitis: clinical and

pathophysiological implications. Gut 2000;47(4):546-

Referințe

52.

17.

Malfertheiner P, Domínguez-Muñoz JE. Prognostic

Halonen KI, Pettilä V, Leppäniemi AK, Kemppainen

factors in acute pancreatitis. Int J Pancreatol

EA, Puolakkainen PA, Haapiainen RK. Multiple

1993;14(1):1-8.

organ dysfunction associated with severe acute

18.

Banks PA, Martin L, Freeman L, et al. Practice

pancreatitis. Crit Care Med 2002;30(6):1274-9.

Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol

Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson

2006;101(10):2379-400.

JH. Acute pancreatitis: value of CT in establishing

19.

Talamini G, Bassi C, Falconi M, et al. Risk of death

prognosis. Radiology 1990;174(2):331-6.

from acute pancreatitis. Int J Pancreatol 1996;19(1):15-

Buggy BP, Nostrant TT. Lethal pancreatitis. Am J

24.

Gastroenterol 1983;78(12):810-4.

20.

Vriens PW, van de Linde P, Slotema ET, Warmerdam

McKay CJ, Evans S, Sinclair M, Carter CR, Imrie

PE, Breslau PJ. Computed tomography severity index is

CW. High early mortality rate from acute pancreatitis in

an early prognostic tool for acute pancreatitis. J Am Coll

Scotland, 1984-1995. Br J Surg 1999;86(10):1302-5.

Surg 2005;201(4):497-502.

Denham W, Norman J. e potential role of therapeutic

21.

Pastor CM, Matthay MA, Frossard JL. Pancreatitis-

cytokine manipulation in acute pancreatitis. Surg Clin

associated acute lung injury: new insights. Chest

North Am 1999;79(4):767-81.

2003;124(6):2341-51.

Connor S, Alexakis N, Raraty MG, et al. Early and

22.

Buter A, Imrie CW, Carter CR, Evans S, McKay CJ.

late complications after pancreatic necrosectomy. Surgery

Dynamic nature of early organ dysfunction determines

2005;137(5):499-505.

outcome in acute pancreatitis. Br J Surg 2002;89(3):298-

Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of

302.

acute pancreatitis. World J Surg 1997;21(2):130-5.

23.

Lin HY, Lai JI, Lai YC, Lin PC, Tang GJ. Acute renal

Lowham A, Lavelle J, Leese T. Mortality from acute

failure in severe pancreatitis: A population-based study.

pancreatitis. Int J Pancreatol 1999;25(2):103-6.

Ups J Med Sci 2011;116(2):155-9.

Rocha FG, Benoit E, Zinner MJ, et al. Impact of

24.

Gadacz TR, Trunkey D, Kie er RF Jr. Visceral vessel

radiologic intervention on mortality in necrotizing

erosion associated with pancreatitis. Case reports and a

pancreatitis: the role of organ failure. Arch Surg

review of the literature. Arch Surg 1978;113:1438-

2009;144(3):261-5.

40.

Clinical and Tomographic Aspects of Acute Pancreatitis Complications

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

25.

Whitcomb DC. Acute Pancreatitis. N Engl J Med

40.

Bradley EL 3rd. A clinically based classi cation system

2006 18;354(20):2142-50.

for acute pancreatitis. Summary of the International

26.

McMahon MJ, Woodhead JS, Hayward RD. e

Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga,

nature of hypocalcaemia in acute pancreatitis. Br J Surg

September

11 through

13,

1992. Arch Surg

1978;65(3):216-8.

1993;128(5):586-90.

27.

Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Management

41.

Singla A, Csikesz NG, Simons JP, et al. National

of the critically ill patient with severe acute pancreatitis.

hospital volume in acute pancreatitis: analysis of the

Crit Care Med 2004;32(12):2524-36.

Nationwide Inpatient Sample

1998-2006. HPB

28.

Büchler MW, Gloor B, Müller CA, Friess H, Seiler

(Oxford) 2009;11(5):391-7.

CA, Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment

42.

Papachristou GI, Takahashi N, Chahal P, Sarr MG,

strategy according to the status of infection. Ann Surg.

Baron TH. Peroral endoscopic drainage/debridement of

2000; 232(5):619-26.

walled-o

pancreatic

necrosis.

Ann Surg

29.

Ashley SW, Perez A, Pierce EA, et al. Necroziting

2007;245(6):943-51.

pancreatitis. Ann Surg 2001;234(4):572-80.

43.

Crass RA, Way LW. Acute and chronic pancreatic

30.

Hungness ES, Robb BW, Seeskin C, Hasselgren PO,

pseudocysts are di erent. Am J Surg 1981;142(6):660-

Luchette FA. Early debridement for necrotizing

pancreatitis: is it worthwhile? J Am Coll Surg

44.

Bucher P, Pugin F, Morel P. Minimally invasive

2002;194(6):740-4.

necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis.

31.

Bakker OJ, van Santvoort HC, Besselink MG, van der

Pancreas 2008;36(2):113-9.

Harst E, Hofker HS, Gooszen HG; Dutch Pancreatitis

45.

Banks PA. Acute pancreatitis: medical and surgical

Study Group. Prevention, detection, and management of

management. Am J Gastroenterol

1994;89(8

infected necrosis in severe acute pancreatitis. Curr

Suppl):S78-85.

Gastroenterol Rep 2009;11(2):104-10.

46.

Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis. N

32.

Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Büchler MW.

Engl J Med 2006;354(20):2142-50.

Management of acute pancreatitis: from surgery to

47.

Kiviluoto T, Kivisaari L, Kivilaakso E, Lempinen M.

interventional intensive care. Gut 2005;54(3):426-36.

Pseudocysts in chronic pancreatitis. Surgical results in

33.

De Waele JJ, Hoste E, Blot SI, Decruyenaere J,

102 consecutive patients. Arch Surg 1989;124(2):240-

Colardyn F. Intra-abdominal hypertension in patients

with severe acute pancreatitis. Critical Care

48.

Triester SL, Kowdley KV. Prognostic factors in acute

2005;9(4):452-7.

pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002;34(2):167-76.

34.

Besselink MG, Verwer TJ, Schoenmaeckers EJ et al.

49.

Aly EA, Milne R, Johnson CD. Non-compliance with

Timing of surgical intervention in necrotizing

national guidelines in the management of acute

pancreatitis. Arch Surg 2007;142(12):1194-201.

pancreatitis in the United kingdom. Dig Surg

35.

Hartwig W, Maksan SM, Foitzik T, Schmidt J,

2002;19(3):192-8.

Herfarth C, Klar E. Reduction in mortality with

50.

Cornu-Labat G, Kasirajan K, Simon R, Smith DJ,

delayed surgical therapy of severe pancreatitis. J

Herman ML, Rubin JR. Acute mesenteric vein

Gastrointest Surg 2002;6(3):481-7.

thrombosis and pancreatitis. A rare association. Int J

36.

Besselink MG, van Santvoort HC, Witteman BJ,

Pancreatol 1997;21(3):249-51.

Gooszen HG; Dutch Acute Pancreatitis Study Group.

51.

Burke JW, Erickson SJ, Kellum CD, Tegtmeyer CJ,

Management of severe acute pancreatitis: it’s all about

Williamson BR, Hansen MF. Pseudoaneurysms

timing. Curr Opin Crit Care 2007;13(2):200-6.

complicating pancreatitis: detection by CT. Radiology

37.

Kelly SB, Gauhar T, Pollard R. Massive intraperitoneal

1986;161(2):447-50.

hemorrhage from a pancreatic pseudocyst. Am J

52.

White AF, Baum S, Buranasiri S. Aneurysms secondary

Gastroenterol 1999;94(12):3638-41.

pancreatitis.

AJR Am J Roentgenol

38.

Bassi C. Infected pancreatic necrosis. Int J Pancreatol

1976;127(3):393-6.

1994;16(1):1-10.

53.

Johst P, Tsiotos GG, Sarr MG. Pancreatic ascites: a rare

39.

Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP Guidelines for

complication of necrotizing pancreatitis. A case report

the Surgical Management of Acute Pancreatitis.

and review of the literature. Int J Pancreatol

Pancreatology 2002;2(6):565-73.

1997;22(2):151-4.

Sârbu et al

ORIGINAL ARTICLES

TRATAMENTUL NOCTURIEI LA UN GRUP DE PACIENȚI DE SEX

MASCULIN AVÂND SIMPTOMATOLOGIE DE TRACT URINAR INFERIOR

LUTS . REZULTATE PE TERMEN SCURT

Vasile Dan Stanca, Andrei Boc, Radu Aurel Maxim, Vitalie Gherman, Sergiu Nicolescu, Ioan Coman

Departamentul de Urologie, Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca România

Adresa pentru coresponden ă:

Vasile Dan Stanca

Departamentul Urologie, Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca,

strada Tăbăcarilor 11, 400139, Cluj-Napoca

Telefon +40.744.622.933, Fax +40.264.485.295

E-mail: vasilestanca@yahoo.com

Primit: 01.02.2014

Acceptat: 20.02.2014

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 87-90

Rezumat

mic ională și frecven ă crescută a mic iunilor. To i

pacien ii cu poliurie nocturnă au înregistrat o reducere a

Nocturia este o problemă majoră a bărba ilor

numărului mic iunilor nocturne; 4 pacien i din cei 6 cu

suferind de simptomatologie de tract urinar inferior

polakiurie nocturnă iritativă au prezentat, de asemenea,

(LUTS). Aproximativ o treime dintre pacien ii cu LUTS

răspuns pozitiv la terapie. Nu am înregistrat niciun efect

prezintă nocturie. Etiologia acestei patologii este încă

secundar cardio-vascular sau urologic.

neclari cată, ind dezbătute multiple teorii cu privire la

Concluzii: Rezultatele noastre sugerează că

mecanismul ziopatologic. Am evaluat rezultatele

tratamentul cu desmopresin 60/120 micrograme/zi este

tratamentului în cazul pacien ilor care prezentau acest

e cient în cazul pacien ilor cu nocturie secundară poliuriei

simptom.

nocturne. Tratamentul cu desmopesin este bine tolerat.

Material și metodă: Am evaluat 29 de bărba i cu

Identi carea mecanismului ziopatologic al nocturiei este

vârsta mai mare sau egală cu 50 de ani. Principala lor

esen ial pentru stabilirea unui tratament e cient.

nemul umire era necesitatea de a se trezi noaptea pentru

Cuvinte cheie: nocturie, simptomatologie de tract

a urina (ca simptom unic sau în asociere cu LUTS).

urinar inferior, desmopresin, alfa-blocan i, antimuscarinice

Bilan ul diagnostic standard a inclus completarea unui

jurnal mic ional. Pacien ii cu nocturie secundară

Introducere

poliuriei nocturne au urmat tratament cu desmopresin

60 sau 120 micrograme/zi, timp de 30 de zile; pacien ii

Nocturia este de nită de către Societatea

cu mic iuni nocturne în cantitate mică au fost trata i cu

Interna ională a Continen ei ca disconfortul individului

alfa blocan i și antimuscarinic. Am evaluat rezultatele și

de a se trezi noaptea o dată sau de mai multe ori pentru

efectele secundare ale acestui tratament.

a mic iona și reprezintă un simptom comun, cu un

Rezultate: Din numărul total de pacien i care

impact semni cativ asupra calită ii somnului și calită ii

prezentau jenă rela ionată cu urinarea nocturnă, 79,3%

vie ii

[1]. Este o patologie cu prevalen ă mare, care

(23 de pacien i) au prezentat nocturie secundară

totuși este subdiagnosticată [2].

poliuriei nocturne (1-5 urinări/noapte); 6 pacien i au

Tradi ional a fost considerată ca o patologie asociată

prezentat nocturie iritativă asociată cu urgen ă

hiperplaziei benigne de prostată și a primit un tratament

Treatment of Nocturia in a Male Group of Patients With Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Short-Term Results

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

adresat prostatei. Punctul

7 din Chestionarul

asupra tratamentului ind dictată de ziopatologia

Interna ional al Simptomelor Prostatei (International

mic iunilor nocturne.

Prostatic Symptoms Score; IPSS) se adresează problemei

urinatului nocturn („În ultima lună, de câte ori a trebui

Material şi metode

să vă trezi i să urina i, din momentul în care v-a i culcat și

până în momentul în care v-a i trezit diminea a”?). În

Am inclus în studiu bărba i cu vârsta de 50 de ani

ultimul deceniu, ziopatologia nocturiei a fost mai bine

sau mai mult, care se plâng de necesitatea de a se trezi

în eleasă și au început să e incrimina i și al i factori, nu

noaptea pentru a urina, simptom unic sau asociat cu

doar prostata. Poliuria nocturnă, sindromul vezicii

LUTS. Am exclus din studiu pacien ii cu patologii care

hiperactive sau patologiile non-urologice, cum ar

necesitau tratament speci c: infec ii de tract urinar,

hipertensiunea arterială sau insu cien a cardiacă

malignită i cunoscute sau suspectate, obstruc ie

congestivă au fost studiate ca factori etiologici [3].

subvezicală semni cativă, cu reziduu postmic ional mai

Această abordare complexă a patogenezei nocturiei

mare de 100 ml și func ie vezicală redusă și pacien ii

a fost declanșată de diverse observa ii. În primul rând,

care prezentau comorbidită i care pot interfera cu

prevalen a este asemănătoare în rândul femeilor și al

administrarea de antimuscarinic, alfablocant sau

bărba ilor. Într-un studiu

nlandez, prevalen a

desmopresină (glaucom sau hiponatremie).

standardizată pe vârstă a nocturiei (una sau mai multe

Bilan ul diagnostic standard a inclus anamneza,

mic iuni per noapte) a fost de aproximativ

40% la

examenul obiectiv, măsurarea ecogra că a reziduului

ambele sexe. A fost sensibil mai frecvent întâlnită în

postmic ional și jurnal mic ional. Cel din urmă a fost

cazul femeilor tinere decât în cazul bărba ilor; în grupul

un test pivotal care ne-a permis să de nim două grupe

de vârstă 50-59 ani inciden a a fost egală, jumătate

de pacien i: pacien i cu nocturie datorită poliuriei

dintre femei și bărba i prezentând nocturie, pe când

nocturne sau cu o diureză nocturnă mai mare de 400 ml

după 60 de ani, bărba ii au fost semni cativ mai afecta i

și pacien i cu volum mic ional mic.

[4]. Acest tipar de evolu ie sugerează atât prezen a altor

Pacien ii din primul grup au fost trata i cu

etiologii non-prostatice, cât și a etiologiilor prostatice

desmopresin 60 micrograme/zi (dacă aveau vârsta mai

ale bărbatului care îmbătrânește.

mare de 65 ani) sau 120 micrograme/zi (vârsta sub 65

Sindromul vezicii hiperactive este altă patologie care

ani) pentru 30 de zile; pacien ii cu volume mic ionale

poate duce la mic iuni nocturne. Societatea

nocturne mici au fost trata i cu o asociere

Interna ională a Continen ei (ICS) de nește sindromul

medicamentoasă dintre un alfa blocant și un

vezicii hiperactive (OAB) ca o asociere de simptome,

antimuscarinic. Am monitorizat nivelul seric al sodiului

incluzând urgen a mic ională asociată cu frecven ă

pentru to i pacien ii trata i cu desmopresin, după 7 zile

crescută și nocturie

[5]. Tipic, se întâlnesc mic iuni

de tratament.

nocturne de cantită i mici. Această patologie este foarte

Finalul studiului a fost reducerea numărului de

frecvent întâlnită la pacien i cu OAB, aproximativ 75%

mic iuni nocturne cu minim un episod/noapte. În acest

dintre ei raportând unul sau mai multe episoade de

sens, am încercat să tratăm pacien ii în func ie de

nocturie per noapte [6].

mecanismul ziopatologic suspectat și nu în func ie de

Multiple patologii non-urologice au fost incriminate

etiologie.

recent în etiologia mic iunilor nocturne. Studiile

Am evaluat rezultatele și efectele secundare ale

epidemiologice raportează o legătură semni cativă între

acestui tratament; pacien ii au fost reevalua i urmând

nocturie și patologii precum hipertensiunea arterială sau

același protocol, după 30 de zile.

disfunc iile respiratorii pe timpul nop ii. Rela ia cauză-

efect dintre ele încă nu a fost dovedită, dar efectele

Rezultate

hipertensiunii arteriale asupra ltrării glomerurale și

transportul tubular, eliberarea de peptid natriuretic

Am evaluat un număr de 29 bărba i cu vârsta

atrial și edemul periferic pot juca un rol important în

cuprinsă între 53 și 84 ani care prezentau nocturie, în

apari ia mic iunilor nocturne [7,8].

cadrul serviciului nostru, între ianuarie 2011 și aprilie

Deoarece patologia este multifactorială, decizia

2012.

asupra unui tratament trebuie să ia în calcul to i

Din numărul total de pacien i cu episoade

poten ialii factori etiologici. Luând în calcul to i acești

deranjante de mic iuni nocturne 79,3% (23 pacien i) au

factori, am decis să evaluăm rezultatele tratamentului

avut nocturie secundară diurezei nocturne crescute

medicamentos în cazul pacien ilor care se plâng de

(peste 400 ml/noapte). Diureza nocturnă pentru acest

nocturie (ca simptom unic sau asociat cu LUTS), decizia

grup de pacien i a fost cuprinsă între 400-1200 ml.

Stanca et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

Zece dintre acești pacien i aveau vârsta mai mare de 65

Pentru pacien ii cu nocturie și cantită i crescute ale

ani și au primit 60 micrograme desmopresin/zi; ceilal i

urinii emise noaptea (considerăm 400 ml urină/noapte

13 pacien i au primit o doză zilnică de 120 micrograme

un prag acceptabil) doar tratamentul antidiuretic

desmopresin. To i acești pacien i au înregistrat o scădere,

(desmopresin) oferă șansa unei ameliorări semni cative

cu minim un episod, a numărului de mic iuni per

a simptomatologiei [13]. Acest rol al moleculei a fost

noapte, după 30 zile de tratament cu desmopresin.

studiat în ultimii 10 ani, iar pro lul ei de siguran ă a

Șase pacien i

(20,7%) au prezentat mic iuni cu

fost stabilit [14]. Principala limitare a utilizării sale este

volum scăzut, asociate cu urgen ă mic ională sau

riscul de hiponatremie, care ar putea

mai mare la

frecven ă crescută. Patru dintre acești 6 pacien i au avut

pacien ii peste 65 ani. Multiple studii recente atenuează

rezultate pozitive în urma tratamentului, reducându-se

aceste neliniști: femeile prezintă un risc mai mare decât

mic iunile nocturne cu minim un episod/noapte.

bărba ii de orice vârstă, iar o doză de 60 micrograme/zi

Ceilal i doi pacien i au declarat că simptomele lor au

poate prescrisă bărba ilor de orice vârstă, fără a crește

fost nemodi cate.

riscul de diselectrolitemie [15]. În studiul nostru am

Nu am înregistrat niciun efect secundar cardio-

folosit doze de 60 micrograme desmopresină/zi pentru

vascular sau urologic. Nivelul seric al sodiului a fost mai

bărba i cu vârsta peste 65 ani și nu am înregistrat cazuri

mare de 130 mmol/l pentru to i pacien ii, după 7 zile de

de hiponatremie, sau alte efecte secundare.

tratament.

Când capacitatea de stocare a vezicii pare afectată,

terapia combinată cu alfa-blocant și antimuscarinic

Discuții

oferă cele mai bune rezultate

[16]. Majoritatea

pacien ilor noștri care apar in acestui grup, au înregistrat

Tratamentul nocturiei a reprezentat mereu o

îmbunătă irea simptomatologiei după

30 de zile de

provocare pentru urologi. Conceptele timpurii de

tratament.

tratament includeau mic iunile nocturne în mijlocul

simptomelor cauzate de obstruc ia subvezicală. Astfel, o

Concluzii

reducere a numărului de mic iuni nocturne era așteptată

în urma tratamentului intit pe hiperplazia benignă de

Majoritatea pacien ilor au avut nocturie secundară

prostată. Tratamentul cu alfa-blocaan i a avut rezultate

produc iei nocturne crescute de urină. Rezultatele

dezamăgitoare: reducerea netă a mic iunilor vezicale a

noastre sugerează că tratamentul cu desmopresin 60/120

fost cu 0,3 per noapte fa ă de placebo pentru terazosin

micrograme/zi este e cient în cazul pacien ilor cu

sau terazosin cu nasteridă într-un studiu publicat în

nocturie secundară produc iei nocturne crescute de

2003 [9] și rezultatele au fost con rmate și de alte studii

urină. Tratamentul cu desmopresin a fost bine tolerat.

[10].

Alfa-blocantul și antimuscarinicul ar trebui administrate

Când vezica urinară a fost învinuită pentru această

doar pacien ilor care se plâng de urgen ă mic ională și

patologie, antimuscarinicele au fost prescrise tuturor

frecven ă

mic ională

crescută.

Identi carea

pacien ilor cu nocturie. Rezultatele au fost la fel de

mecanismului ziopatologic al nocturiei este esen ial

dezamăgitoare, bene ciul net asupra placebo a constat

pentru stabilirea unui tratament e cient. Părerea noastră

într-o reducere a numărului de mic iuni nocturne cu

este că în cazul bărba ilor cu nocturie decizia terapeutică

0,05-0,29 pentru diferite molecule

(solifenacin,

ar trebui ghidată de mecanismul ziopatologic și nu de

trospium, etc) [11,12].

considera iile anatomice sau etiologice.

Patologia este multifactorială și mul i factori

etiologici sunt necunoscu i sau inaccesibil terapiei.

Conflicte de interese

Printre aceștia este și eliberarea defectuoasă de peptid

natriuretic atrial. Considerăm că singura modalitate

Autorii nu au nimic de declarat.

posibilă de abordare a nocturiei este de a identi ca

mecanismul de ac iune: diureză nocturnă crescută (peste

capacitatea func ională a vezicii), vezică hiperactivă

Referințe

(mic iuni cu volum scăzut), sau urină reziduală care

reduce capacitatea de stocare a urinii. Cea din urmă

1. van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D, et al. e

situa ie poate

ușor identi cată prin ecogra e

standardization of terminology in nocturia: report from

abdominală și are tratament speci c, dar pentru primele

the Standardization Sub-committee of the International

două situa ii gra cele frecven ă-volum sunt instrumente

Continence

Society.

Neurourol

Urodyn

indispensabile pentru selec ia tratamentului.

2002;21(2):179-83.

Treatment of Nocturia in a Male Group of Patients With Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Short-Term Results

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

van Doorn B, Bosch JL. Nocturia in older men.

secondary analysis of the Department of Veterans A airs

Maturitas 2012;71(1):8-12.

Cooperative Study Trial. J Urol 2003;170(1):145-8.

Cornu JN, Abrams P, Chapple CR et al. A

10.

Park HK, Kim HG. Current evaluation and treatment

contemporary assessment of nocturia: de nition,

of nocturia. Korean J Urol 2013;54(8):492-8.

epidemiology, pathophysiology, and management--a

11.

Brubaker L, FitzGerald MP. Nocturnal polyuria and

systematic review and meta-analysis. Eur Urol

nocturia relief in patients treated with solifenacin for

2012;62(5):877-90.

overactive bladder symptoms. Int Urogynecol J Pelvic

Tikkinen KA, Tammela TL, Huhtala H, Auvinen A.

Floor Dysfunct 2007;18(7):737-41.

Is nocturia equally common among men and women? A

12.

Rudy D, Cline K, Harris R, Goldberg K, Dmochowski

population based study in Finland. J Urol

R. Multicenter phase III trial studying trospium chloride

2006;175(2):596-600.

in patients with overactive bladder. Urology

Natalin R, Lorenzetti F, Dambros M. Management of

2006;67(2):275-80.

OAB in ose Over Age

65. Curr Urol Rep

13.

van Kerrebroeck P, Rezapour M, Cortesse A, üro

2013;14(5):379-85.

J, Riis A, Nørgaard JP. Desmopressin in the treatment of

Irwin DE, Abrams P, Milsom I, Kopp Z, Reilly K.

nocturia: a double-blind, placebo-controlled study. Eur

EPIC Study Group. Understanding the elements of

Urol 2007;52(1):221-9.

overactive bladder: questions raised by the EPIC study.

14.

Mattiasson A, Abrams P, Van Kerrebroeck P, Walter S,

BJU Int 2008;101(11):1381-7.

Weiss J. E cacy of desmopressin in the treatment of

Feldstein CA. Nocturia in arterial hypertension: a

nocturia: a double-blind placebo-controlled study in

prevalent, underreported, and sometimes underestimated

men. BJU Int 2002;89(9):855-62.

association. J Am Soc Hypertens 2013;7(1):75-84.

15.

Juul KV, Klein BM, Sandström R, Erichsen L, Nørgaard

Parthasarathy S, Fitzgerald M, Goodwin JL, Unruh

JP. Gender di erence in antidiuretic response to desmopressin.

M, Guerra S, Quan SF. Nocturia, sleep-disordered

Am J Physiol Renal Physiol 2011;300(5):F1116-22.

breathing, and cardiovascular morbidity in a

16.

Van Kerrebroeck P, Haab F, Angulo JC, et al. E cacy

community-based cohort. PLoS One 2012;7(2):e30969.

and safety of solifenacin plus tamsulosin OCAS in men

Johnson TM 2nd, Jones K, Williford WO, Kutner

with voiding and storage lower urinary tract symptoms:

MH, Issa MM, Lepor H. Changes in nocturia from

results from a phase 2, dose- nding study (SATURN).

medical treatment of benign prostatic hyperplasia:

Eur Urol 2013;64(3):398-407.

Stanca et al

ORIGINAL ARTICLES

ANALIZĂ CU ELEMENT FINIT A UNEI NOI CUŞTI EXPANDABILE

PENTRU FUZIUNE INTERVERTEBRALĂ

Mihai Magureanu¹, Dinu Vermesan², Juganaru Iulius², Horia Haragus², Roberta Cecilia Avram⁴,

Dan Ioan Stoia³, Gigi Adrian Aiordachioaie⁴

¹Compartimentul de Chirurgie Spinală, Spitalul Colentina, Bucureşti, ²Clinica I Ortopedie-Traumatologie, Universitatea

de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, ³Departamentul de Mecanică şi Vibra ii, Universitatea Politehnică

Timişoara, ⁴Compartimentul de Fiziologie şi Fiziopatologie Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, ⁵Clinica II de

Chirurgie, Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad

Adresa pentru coresponden ă:

Haragus Horia

Clinica I Ortopedie traumatologie,

Spitalul Clinic Judetean de Urgen ă Timişoara

B-dul Iosif Bulbuca nr 10, 300736, Timişoara, România

Tel +40747025064, Fax +40256487144

E-mail: horia.haragus@yahoo.com

Primit: 01.11.2013

Acceptat: 15.01.2014

Med Con March 2014 Vol 9, No 1, 91-96

Rezumat

au fost semni cativ mai mari cu cușca închisă și lordoza

modi cată. Astfel

această

cușcă

expandabilă

Durerea lombară cronică este cauzată de degenerarea

experimentală ar putea limita stresul asupra discului

segmentelor distale ale coloanei vertebrale. Tendin ele

supraiacent prin restaurarea lordozei ziologice și astfel

actuale se concentrează pe chirurgia minim invazivă.

să prevină progresia bolii și degenerarea discală proximală.

Astfel, ne-am propus să determinăm impactul asupra

Cuvinte cheie: fuziune lombară, fuziune

discului supraiacent a unei cuști expandabile pentru

intervertebrală lombară posterioară

(PLIF), fuziune

fuziune intervertebrală lombară transforaminală (TLIF)

intervertebrală transforaminală (TLIF)

nou dezvoltate folosind modelare prin metoda

elementului nit. Simulările numerice au fost efectuate

Introducere

comparativ pentru două structuri diferite: cușca închisă

și expandată la

12 grade. Aceasta se translatează în

Durerea lombara cronică este cauzată de degenerarea

modelul scheletal prin plăcile terminale L4-L5 paralele și

segmentelor distale ale coloanei vertebrale. Mai mul i

respectiv cu o lordoză de

14,2 grade. To i ceilal i

factori etiopatogenetici sunt cunoscu i, în timp ce unii

parametri au fost păstra i constan i. Pentru ecare

rămân neelucida i. Degenerarea discală este cauza

situa ie am efectuat 12 simulări intite la a reproduce

principală, urmată de artroza articula iilor zigomatice.

diferite grade de exie lombară ziologică. Am de nit

Pe măsură ce discul degenerează poate hernia și astfel

unghiurile de rota ie pentru vertebra L3 și am păstrat

cauza compresii focale. Pe măsură ce boala progresează

segmentul L4-L5 fuzionat rigid. Efectele au fost măsurate

discul colabează, iar foramenurile și canalul spinal

în deformarea elastică și deplasarea unui model discal

vertebral se îngustează. Articula iile zigomatice pot o

L3-L4. Pentru toate simulările deformarea și deplasarea

sursă de durere în sine. Pe măsură ce acestea degenerează,

Finite Element Analysis Of A New Expandable Interbody Fusion Cage

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

segmentul proximal poate aluneca anterior și duce la

pentru PLIF, cât și pentru TLIF: leziuni neurologice

stenoză a canalului vertebral, o situa ie numită

intraoperatorii iatrogene, migrarea sau înfundarea

spondilolisteză. Procesul in amator rezultant poate

implantului, leziuni ale sacului dural, infec ii, osi cări

limitat la esuturile musculoscheletale, sau poate avansa

heterotopice, radiculită legată de proteine morfogenetice

la măduvă și emergen ele

(rădăcinile) nervoase, cu

osoase (BMP) și osteoliză [4].

de cit neurologic asociat - radiculopatie. Alte cauze de

Astfel, ne-am propus să determinăm impactul

durere lombară joasă pot prezenta simptome similare,

asupra discului supraiacent a unei cuști expandabile

dar care nu sunt legate de degenerări structurale primare:

pentru fuziune intervertebrală lombară transforaminală

tumori, infec ii, deformări, sechele posttraumatice,

(TLIF) nou dezvoltate, folosind modelare prin metoda

osteoporoză, boli autoimune, întinderi musculare,

elementului nit.

obezitate morbidă și sarcină. Cu toate că artrodeza

spinală nu e un concept nou, fuziunea intervertebrală

Material şi metodă

posterioară

(PLIF) a fost introdusă de Clowart și a

reprezentat o evolu ie semni cativă în tratamentul

Analiza prin metoda elementului nit este o

operator al tulburărilor spinale [1].

procedură numerică folosită pe larg pentru a ob ine solu ii

Tendin ele actuale se concentrează pe chirurgia

la ecua ii complexe care descriu sau aproximează o

minim invazivă. Această abordare este determinată mai

mul ime de fenomene zice. Fundamentul acestei metode

mult de afectări musculare și ligamentare limitate decât

constă în conceptul că un domeniu complex poate

de incizii mici ale pielii. Fuziunea intervertebrală

subdivizat într-o serie de regiuni mai mici de nite prin

lombară transforaminală minim invazivă (MIS-TLIF)

ecua ii diferen iale calculabile, proces denumit discretizare.

ca metodă de a ob ine fuziune circumferen ială folosind

Asamblarea ulterioară a acestor seturi de ecua ii duce la

un abord posterior unilateral și retractoare tubulare

determinarea întregului domeniu. În studiul nostru am

inserate prin dilatări musculare a dus deja la raportarea

folosit programul ANSYS Workbench 13.

de rezultate favorabile pentru durere lombară joasă și

radiculopatie asociată spondilolistezei, degenerării

Tabel I. Proprietă ile mecanice

discale și hernierii discale recurente [2].

ale materialelor folosite la analiză

Au fost propuse ansambluri TLIF cu costuri limitate

Proprietate

Modulul

Coe cien-

Density

și cu rezultate favorabile. Fuziunea intervertebrală

lui Young

tul lui

[kg/mm³]

Material

[MPa] Poisson [-]

lombară

transforaminală

instrumenta ie

Ti-6Al-4V

96000

0,36

4,62*10^-6

transpediculară unilaterală și un șurub translaminar

O el inoxidabil austenitic

1,93*10⁵

0,31

7,75*10^-6

poate reduce costul implanturilor posterioare cu aproape

Os cortical

1,20*10⁵

0,34

3.21*10^-6

50% [3]. Mai multe complica ii au fost descrise atât

Disc intervertebral

250

0,35

Figura 1. Stadiile de discretizare ale modelului de studiu cu cuşca închisă şi expandată;

A - discretizare preliminară, B - ra nări ulterioare şi cuşca deschisă

Magureanu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

Am început prin analizarea achizi iilor CT (computer

Simularile numerice au fost efectuate folosind

tomograf ) de la 3 pacien i (1-bărbat de 49 ani, 2-femeie

modulul Workbench Simulation pentru două situa ii:

de 55 ani și 3-bărbat de 47 ani) cu durere lombară joasă și

închis și expandat (lordoza restaurată) (Figura 1).

modi cări degenerative incipiente ale discurilor lombare

intă pentru modelarea noastră (L3, L4, L5). Am construit

Rezultate

astfel un model 3D reprezentativ pentru vertebrele mai

sus men ionate. Acesta a fost apoi importat în programul

Simulările numerice au fost efectuate comparativ

pentru analiză cu element nit și i s-au atribuit proprietă i

pentru două structuri diferite: cușca închisă și expandată

materiale corespunzătoare

(modul de elasticitate

la 12 grade. Aceasta se translatează în modelul scheletal

longitudinal și coe cientul lui Poisson, Tabel I).

prin plăcile terminale L4-L5 paralele și respectiv cu o

A. Deformarea elastică echivalentă

B. Deplasarea totală

C. Deformarea elastică normală

D. Deformarea elastică la forfecare

Figura 2. Rezultatele analizei numerice cu cuşca expandată

E. Deformarea totală

F. Deformarea elastică

Figura 3. Selec ii ale deformării totale (E) şi elastice (F) respectiv, pe o sec iune a discului intervertebral L3

Finite Element Analysis Of A New Expandable Interbody Fusion Cage

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Tabel II. Deforma iile elastice comparative şi deplasarea totală în cele 12 simulari cu cuşca închisă şi deschisă

Deformarea elastică [mm/mm]

Deplasarea totală [mm]

Test

Deplasare angulară L3 [grd] la 500 N

Cuşca închisă Cuşca deschisă Cuşca închisă Cuşca deschisă

1,0

0,150

0,04

0,950

0,47

1,8

0,280

0,14

1,730

0,86

2,6

0,411

0,195

2,510

1,43

3,4

0,520

0,26

3,110

1,64

4,2

0,660

0,301

4,070

2,01

5,0

0,790

0,39

4,850

2,42

5,8

0,920

0,44

5,630

2,94

6,6

1,050

0,52

6,400

3,2

7,4

1,900

0,61

7,120

3,67

8,2

1,300

0,65

7,970

3,98

9,0

1,430

0,69

8,750

4,49

9,8

1,590

0,78

9,700

4,76

Medie

0,916

0,418

5.232

2.655

0,550

0,236

2.843

1.412

0,008

0.010

95% CI

0,139-0,857

0.675-4.477

lordoză de 14,2 grade. To i ceilal i parametrii au fost

discală a segmentului adiacent proximal. Într-un raport al

păstra i constan i. Pentru ecare situa ie am efectuat 12

Registrului Suedez Spinal (SweSpine), stenoza lombară

simulari intite pentru a reproduce diferite grade de

este cea mai frecventă indica ie pentru tratament

exie lombară ziologică. Am de nit unghiurile de

chirurgical. Artroplastia spinală lombară are rezultate

rota ie pentru vertebra L3 și am păstrat segmentul L4-

comparabile cu fuziunea pentru durerea datorată

L5 fuzionat rigid. Efectele au fost măsurate în

degenerarii discale [6]. În cadrul grupului de studiu spinal

deformarea elastică și deplasarea unui model discal L3-

lombar suedez, Fritzell și colab. au efectuat o compara ie

L4. Datele, alături de compara ia prin metoda T-test

prospectivă randomizată a tehnicilor chirurgicale uzuale

(GraphPad) sunt expuse în Tabelul II.

folosite pentru fuziune la pacien ii cu durere lombară

Pentru toate simulările deformarea și deplasarea au

cronică severă. Toate tehnicile au fost egal e ciente în a

fost semni cativ mai mari cu cușca închisă și lordoza

reduce durerea (VAS) și a scădea dizabilitatea (ODI).

modi cată. Astfel

această

cușcă

expandabilă

Fuziunea posterolaterală simplă

(PLF) a avut rate de

experimentală ar putea limita stresul asupra discului

consolidare radiogra că mai scăzute, dar și mai pu ine

supraiacent prin restaurarea lordozei ziologice și astfel

complica ii și costuri reduse comparativ cu procedurile

să prevină progresia bolii și degenerarea discală proximală.

circumferen iale mai complexe (fuziune intervertebrală

anteroposterioară) cu rezultate similare [8].

Discuții

Recenzia ghidului practic clinic al Societă ii

Americane de Studiu al Durerii din

2009 asupra

O recenzie sistematică a bolii lombare degenerative

chirurgiei pentru durerea lombară are rezultate nuan ate

simptomatice la pacien i trata i conservator sau prin

în favoarea ziokinetoterapiei. Astfel pentru durerea

fuziune a identi cat îmbunătă iri mai mari ale ODI

lombară degenerativă non-radiculară, fuziunea este ușor

(indexul de dizabilitate Oswestry) pentru spondilolisteză

spre moderat superioară tratamentului conservator, cu

și boala discală degenerativă, comparativ cu pacien ii cu

mai pu in de jumătate din pacien i având rezultate

durere lombară cronică, indiferent de tehnică [5].

optime. Pentru hernia discală cu radiculopatie există

În plus, la pacien ii cu durere lombară, artroplastia

dovezi care arată că discectomia este superioară

discală și stabilizarea posterioară dinamică după

tratamentului conservator. Pentru stenoza spinală

decompresie oferă rezultate ușor superioare comparativ cu

simptomatică

(cu sau fără spondilolisteză) există de

fuziunea și nu au reușit să atingă îmbunătă irile ob inute

asemenea dovezi bune că decomprimarea chirurgicală

după artroplastia totală a șoldului sau genunchiului [6,7];

este superioară abordării conservatoare. Artroplastia

fuziunea este încă standardul de aur și aceasta procedură

discală are e cien ă similară cu fuziunea pentru boala

poate produce complica ii speci ce cum este degenerarea

discală degenerativă la un nivel, iar spa iatoarele

Magureanu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

interspinoase sunt superioare tratamentului conservator

Holly LT, Schwender JD, Rouben DP, Foley KT.

în stenoza spinală [7].

Minimally invasive transforaminal lumbar interbody

Evaluarea RMN (rezonan a magnetică nucleară) a

fusion: indications, technique, and complications.

degenerărilor discale intervertebrale lombare a aratat că

Neurosurg Focus 2006;20(3):E6.

modi carile Modic corelează cu gradele P rrmann

Sethi A, Lee S, Vaidya R. Transforaminal lumbar

pentru degenerare discală, însă nu există corela ie între

interbody fusion using unilateral pedicle screws and a

gradele Modic și rezultatele după tratament chirurgical

translaminar screw. Eur Spine J 2009;18(3):430-4.

[9]. Rezultate superioare s-au ob inut prin artroplastie

Chrastil J, Patel AA. Complications associated with

discală lombară la pacien i cu modi cari tip Modic 1 ale

posterior and transforaminal lumbar interbody fusion. J

plăcilor terminale pe achizi ii RMN preoperatorii [10].

Am Acad Orthop Surg 2012;20(5):283-91.

Tehnica TLIF nu are complica iile poten iale

Carreon LY, Glassman SD, Howard J. Fusion and

descrise pentru fuziunea intervertebrală lombară

nonsurgical treatment for symptomatic lumbar

combinată anteroposterioară și PLIF în ob inerea unei

degenerative disease: a systematic review of Oswestry

fuziuni circumferen iale. Partea fa etectomiei se alege în

Disability Index and MOS Short Form-36 outcomes.

func ie de simptomele pacientului. În plus, duce la

Spine J 2008;8(5):747-55.

durată operatorie mai scăzută, injurii neurologice mai

Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B, Sandén

pu ine și rezultate de ansamblu mai bune [11]. Totuși

B; Swedish Society of Spinal Surgeons. Swespine: the

pentru spondilolisteza istmică, adaugarea unei fuziuni

Swedish spine register :

e 2012 report. Eur Spine J

intervertebrale conferă rezisten ă mecanică superioară

2013;22(4):953-74.

comparativ cu instrumenta ia posterioară simplă.

Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Sha er

Aceasta ajută la păstrarea corec iei și poate in uen a

WO, Loeser JD. Surgery for low back pain: a review of

rezultatele clinice

[12]. Fuziunea spinală corectă

the evidence for an American Pain Society Clinical

anteroposterioară are rezultate similare cu PLIF în

Practice Guideline. Spine

(Phila Pa

1976)

privin a rezultatelor clince și func ionale, precum și a

2009;34(10):1094-109.

ratelor de fuziune. Complica iie intraoperatorii sunt

Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, Nordwall A; Swedish

mai mari în primul grup, în principal datorită lacerărilor

Lumbar Spine Study Group. Chronic low back pain

venoase din abordul retroperitoneal anterior. Pe de altă

and fusion: a comparison of three surgical techniques: a

parte, complica iile postoperatorii pot

mai mari în

prospective multicenter randomized study from the

grupul TLIF datorită extrudărilor de material pentru

Swedish lumbar spine study group. Spine (Phila Pa

grefare la nivelul rădăcinilor nervoase [13]. Într-un alt

1976) 2002;27(11):1131-41.

studiu, ratele de neconsolidare și rezultatele clinice în

Yu LP, Qian WW, Yin GY, Ren YX, Hu ZY. MRI

fuziunea intervertebrală lombară posterioară au fost

assessment of lumbar intervertebral disc degeneration

similare cu TLIF. Totuși restaurarea înăl imii discale și a

with lumbar degenerative disease using the P rrmann

lordozei au fost superioare prin tehnica PLIF, în timp ce

grading systems. PLoS One 2012;7(12):e48074.

pierderea sangvină, timpul operator și costurile au fost

10.

Blondel B, Tropiano P, Gaudart J, Huang RC, Marnay

mai mici cu tehnica TLIF [14].

T. Clinical results of lumbar total disc arthroplasty in

Studiul prin metoda elementului nit a identi cat

accordance with Modic signs, with a 2-year-minimum

încărcări scăzute și postura îmbunătă ită când cușca a

follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(26):2309-

fost expandată. Acestea pot constitui premizele pentru

15.

rezultate clinice îmbunătă ite, precum și inciden ă

11.

Mura PP, Costaglioli M, Piredda M, Caboni S, Casula

scăzută de degenerare a discului supraiacent după

S. TLIF for symptomatic disc degeneration: a

fuziunea lombară. Cu toate acestea, pentru ecare caz

retrospective study of 100 patients. Eur Spine J 2011;20

trebuie particularizate toate tehnicile de abord și luate în

Suppl 1:S57-60.

considerare stabilizarea posterioară dinamică și

12.

La Rosa G, Conti A, Cacciola F, Cardali S, La Torre

înlocuirile discale.

D, Gambadauro NM, Tomasello F. Pedicle screw

xation for isthmic spondylolisthesis: does posterior

lumbar interbody fusion improve outcome over

Referințe

posterolateral fusion? J Neurosurg

2003;99(2

Suppl):143-50.

1. Cloward RB. e treatment of ruptured intervertebral

13.

Faundez AA, Schwender JD, Safriel Y, Gilbert TJ,

discs by vertebral body fusion. I. Indications, operative

Mehbod AA, Denis F, Transfeldt EE, Wroblewski JM.

technique, after care. J Neurosurg 1953;10:154-68.

Clinical and radiological outcome of anterior-posterior

Finite Element Analysis Of A New Expandable Interbody Fusion Cage

ORIGINAL ARTICLES

APENDECTOMIA LA OBEZI. ABORD CLASIC SAU LAPAROSCOPIC?

Marius Sfîrlea¹, Adrian Maghiar¹, Teodor Maghiar², Dan Ciurtin¹, Codru a Macovei¹, George Dejeu¹,

Ciprian Borza², Daniela Berdea³, Daniela Rahotă⁴

¹Clinica de Chirurgie Generală, ²Sec ia Urologie, ³Sec ia Radiologie şi Imagistică, ⁴Departamentul de Igienă, Spitalul

Pelican Oradea, a liat Facultă ii de Medicină şi Farmacie, Universitatea Oradea, România, Clinica Chirurgie 1 a

Spitalului Clinic Jude ean Oradea şi Clinica Chirurgie a Spitalului Clinic Pelican Oradea

Adresa pentru coresponden ă:

Sfîrlea Marius

Spital Pelican, str. Corneliu Coposu nr. 2, Oradea, Bihor

E-mail: s rleamarius@yahoo.com

Primit: 25.08.2013

Acceptat: 28.02.2014

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 97-101

Rezumat

(51 fa ă de

48 minute). Complica iile infec ioase

precoce au fost mai pu in frecvente la lotul prin

Obezii reprezintă o categorie aparte de pacien i care

laparoscopie (22,7% vs. 73,3%). Complica ia majoră a

prezintă comorbidită i mai frecvente și risc anestezic

fost abcesul profund, câte un caz în ecare din cele două

mai mare, comparativ cu pacien ii cu greutate corporală

loturi de pacien i. Necesarul de antialgice postoperator a

normală. Din punct de vedere chirurgical manevrele

fost mai mic (90% vs. 42%) pentru pacien ii opera i

operatorii sunt îngreunate de grosimea peretelui

miniinvaziv. Durata și costurile de spitalizare au fost mai

abdominal și de volumul mare de grăsime peritoneală

mici în lotul pacien ilor opera i miniinvaziv decât în

care acoperă câmpul de lucru. Introducerea tehnicilor

lotul celor opera i cu abordul clasic.

miniinvazive laparoscopice oferă noi posibilită i

Concluzie: Apendicectomia laparoscopică la obezi

operatorii, cu avantaje evidente fa ă de cele clasice. Acest

este o alternativă viabilă, cu posibilitatea conversiei în

studiu retrospectiv este efectuat pe două loturi de

situa ii operatorii di cile.

pacien i obezi apendicectomiza i, unul prin procedeul

Cuvinte

cheie:

apendicectomie

clasică,

clasic și al doilea laparoscopic. S-au comparat aspectele

apendicectomie laparoscopică, apendicită, obezitate

intraoperatorii și evolu ia postoperatorie pentru a putea

aprecia varianta optimă de tratament.

Introducere

Material și metode: În perioada 2004-2013 s-a

efectuat apendicectomie clasică unui lot de

49 de

Apendicita acută este considerată aprioric o

pacien i obezi și laparoscopică unui lot de 24 de pacien i

interven ie simplă în chirurgia abdominală, ind

obezi. Am analizat comparativ durata interven iei,

realizată de mai bine de un secol [1] pe cale clasică, prin

durerea postoperatorie, complica iile postoperatorii,

incizie McBurney, cu rezultate bune. În ultimii 30 de

durata și costurile de spitalizare pentru a eviden ia

ani introducerea pe scară largă a tehnicilor laparoscopice

poten ialele bene cii ale laparoscopiei comparativ cu

miniinvazive a oferit o nouă op iune și pentru

abordul deschis în apendicita la obezi.

tratamentul

afec iunilor

apendiculare

prin

Rezultate: Durata medie a interven ei chirurgicale

apendicectomia laparoscopică. Chirurgia laparoscopică

a fost ușor mai mare pentru interven ia laparoscopică

s-a impus ca e cien ă în patologiile veziculei biliare,

Appendectomy in Obese People. Classic or Laparoscopic Approach?

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

colonului, rectului, ginecologice și a herniilor diverse. În

Rezultate

ceea ce privește apendicectomia, se constată o oarecare

rezisten ă din partea chirurgilor, cel pu in în România

Date generale

[2]. Pacien ii obezi reprezintă o categorie aparte fa ă de

Reparti ia pe sexe și pe grupe de vârstă a fost similară

cei

normoponderali

prezentând

problemele

în cele două loturi, cu o ușoară predominan ă a femeilor

comorbidită ilor frecvente, cum ar

afec iunile

și a decadelor a doua și a treia de via ă. Prevalen a bolilor

cardiovasculare și respiratorii, sau diabet zaharat. Riscul

asociate a fost de 28,6% la lotul cu interven ie clasică,

anestezic asociat este mult mai mare, necesitând o

respectiv

33,3% la cei cu interven ie laparoscopică

pregătire preoperatorie mai laborioasă [3]. Din punct de

(p=0,319), (Tabelul I).

vedere chirurgical, în cazul pacien ilor obezi, manevrele

Anestezia utilizată în lotul cu interven ie clasică a fost

operatorii sunt mult îngreunate de grosimea peretelui

rahidiană în 31 cazuri (63,3%), iar cea generală IOT în

abdominal care necesită incizii mai largi în chirurgia

18 cazuri (36,7%), în timp ce la interven ia laparoscopică

deschisă și de volumul mare de grăsime peritoneală care

s-a utilizat doar anestezia generală (100,0%) (Tabelul II).

acoperă câmpul operator [4]. Aceste impedimente au

Calea de abord pentru pacien ii opera i clasic a fost

determinat în chirurgia laparoscopică di cultă i în

incizia McBurney lărgită în 43 de cazuri și laparotomie

introducerea

primului

trocar,

insu area

mediană în alte trei, asociate cu o sarcină extrauterină

pneumoperitoneului, ventila ia pacientului după

ruptă, o ocluzie intestinală prin bridă și respectiv o

pozi ionarea în Trendelenburg și vizualizarea îngreunată

pelviperitonită. În lotul al doilea s-a efectuat apendicectomie

de grăsimea epiploică [5,6].

laparoscopică cu trei trocare în 23 de cazuri și într-un caz

Scopul studiului nostru a fost de a eviden ia

s-a efectuat unei paciente apendicectomie SILS prin abord

poten ialele bene cii ale laparoscopiei comparativ cu

miniinvaziv unic transombilical.

abordul deschis în apendectomia la obezi, bazându-ne

Durata inteven iei a fost cuprinsă între

31-150

pe experien a acumulată în ultimii 5 ani în serviciul

minute în opera ia clasică, rezultând o medie de 48

nostru, prin introducerea abordului laparoscopic în

minute și între 30-90 minute rezultând o medie de 51

apendicita acută, cu posibilitatea de conversie facilă la

minute la interven ia laparoscopică (Tabelul III).

chirurgia deschisă în cazurile complicate.

Administrarea de opiacee în prima zi postoperator

s-a făcut la 44 cazuri din lotul cu interven ie clasică

Material şi metode

(89,8%) și la 10 cazuri în cea laparoscopică (41,7%).

Dintre pacien ii apendicectomiza i am selectat pe cei

obezi cu un indice de masă corporală (IMC) mai mare de

Tabel I. Distribu ia cazurilor

30, opera i în perioada

2004-2013 de către același

în func ie de bolile asociate

colectiv chirurgical. Am selectat două loturi: unul de 49

Clasic

Laparoscopic

Boli asociate

de pacien i opera i deschis, celălalt de 24 de pacien i

Nr.

% Nr.

opera i laparoscopic, la care am comparat durata

Boli cardiovasculare

20,4

16,7

opera iei, tipul de anestezie, necesarul de analgezice

Diabet zaharat

4,1

4,2

majore postoperator, complica iile postoperatorii, durata

Afec iuni respiratorii

16,3

20,8

de spitalizare și costurile. Ca inten ie operatorie, lotul

Total

28,6

33,3

laparoscopic a cuprins ini ial 38 de pacien i, însă la 14

din aceștia (36,8%) am decis convertirea la abord deschis

Tabel II. Distribu ia cazurilor

datorită disfunc iilor legate de aparatura de laparoscopie,

în func ie de tipul anesteziei

sau di cultă ilor tehnice operatorii. Aceștia au fost incluși

în lotul operat clasic. Șapte dintre pacien ii converti i au

Clasic

Laparoscopic

Anestezie

avut apendicită gangrenoasă sau peritonită.

Nr.

% Nr.

Datele au fost culese prin analiza foilor de observa ie

Rahidiană

63,3

0,00

ale pacien ilor, studiul protocoalelor operatorii, a bazei

Generală IOT

36,7

100,0

de date computerizate din spitale și prin examinarea

înregistrărilor video intraoperatorii. Datele pacien ilor

Tabel III. Durata medie a interven iei

au fost folosite cu acordul acestora și au fost tratate într-

un regim con den ial.

Clasică

Laparoscopică

Analiza statistică s-a făcut cu ajutorul aplica iei

Limite

31-150 min

30-90 min

EPIINFO 6.0 și a testului Student.

Durata medie

48±22 min

51±25 min

Sfîrlea et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

Analiza morfopatologică

Complica ii

Din cazurile con rmate de apendicită acută (36 din

Complica iile infec ioase precoce au fost

lotul cu interven ie clasică și 20 din cele cu interven ie

semni cativ mai frecvente la lotul cu apendicectomie

laparoscopică), majoritatea au fost catarale sau

clasică fa ă de metoda laporoscopică (73,3% vs. 22,7%)

egmonoase (55,6, respectiv 65,0%) (p=0,046).

(p<0,001). Cea mai frecventă complica ie precoce a fost

Apendicitele acute gangrenoase au fost prezente la

infec ia plăgii, întâlnită la

68,9% dintre pacien ii cu

25,0% din cazuri, respectiv

15,0%

(p=0,005),

apendicectomie clasică și la

18,2% dintre cei cu

peritonitele apendiculare în

13,9% din cazuri,

apendicectomie laparoscopică (p<0,001) (Tabelul VI).

respectiv 10,0% (p=0,195), iar blocul periapendicular

În ecare lot de pacien i obezi a fost câte un caz

abcedat a fost prezent la 5,6% cazuri, respectiv 10,0%

complicat cu abces intraperitoneal care a răspuns bine la

(p=0,142). Din punct de vedere statistic există

tratament conservator cu antibiotice. Un pacient operat

diferen e semni cative între cele două loturi în ceea ce

clasic a prezentat peritonită de ziua a

5-a, care s-a

privește tipul de apendicită acută (p=0,009) (Tabelul

rezolvat conservator.

IV).

Alte complica ii precoce postoperatorii s-au

Diagnosticul de apendicită acută nu a fost con rmat

înregistrat la 26,7% dintre cazurile cu apendicectomie

în 13 cazuri (26,5%) din lotul cu interven iei clasică și 4

clasică și la 18,1% la cei cu apendicectomie laparoscopică

cazuri (16,7%) din lotul cu interven ie laparoscopică.

(p=0,026). La lotul cu apendicectomie clasică cele mai

Dintre aceștia, majoritatea au avut apendice sănătos,

multe cazuri au fost de ileus precoce (4 cazuri - 8,9%),

fără modi cări macroscopice (46,2%, respectiv 50,0%)

din care 3 pacien i au fost rezolva i conservator, iar în

(p=0,447) (Tabelul V).

cazul unui pacient s-a reintervenit, practicându-se

Patologii asociate ginecologice, limfadenită

laparotomie mediană și adezioliză. Un singur caz din

mezenterică, colecistită acută sau ocluzie intestinală

lotul pacien ilor apendicectomiza i laparoscopic a

prin bride sau aderen e au prezentat 30,8% din cazurile

prezentat ileus postoperator, remis sub tratament

cu interven ie clasică, respectiv

50,0% din cea

conservator.

laparoscopică (p<0,001). În nal, apendicectomia s-a

Unul din cazurile operate clasic a prezentat

aplicat la 45 de cazuri din lotul cu interven ie clasică

hemoragie la nivelul peretelui abdominal exteriorizată la

(91,8%) și la

22 de cazuri din cele cu interven ie

dren, necesitând reinterven ia pe cicatricea McBurney.

laparoscopică (91,7%).

O pacientă operată prin abord median a prezentat o

Tabel IV. Distribu ia cazurilor în func ie de

Tabel VI. Distribu ia cazurilor în func ie de

tipul morfopatologic al apendicitei

complica iile infec ioase precoce

Clasică

Laparoscopică

Clasică

Laparoscopică

Morfopatologie

Complica ii precoce

Nr.

% Nr.

Nr.

% Nr.

Catarale sau egmonoase

55,6

65,0

Infec ii plagă

68,9

18,2

Gangrenoase

25,0

15,0

Abces profund

2,2

4,5

Peritonite apendiculare

13,9

10,0

Bloc periapendicular

Peritonite de ziua a 5-a

2,2

0,0

5,6

10,0

abcedat

Total

73,3

22,7

Total

100,0

Tabel V. Distribu ia diagnosticelor la cazurile la care

Tabel VII. Distribu ia cazurilor în func ie de

s-a in rmat intraoperator apendicita

alte complica ii precoce

Clasică

Laparoscopică

Alte complica ii

Clasică

Laparoscopică

Nr.

% Nr.

precoce

Nr.

% Nr.

Apendice sănătos

46,2

50,0

Hemoragie

2,2

0,0

Patologie ginecologică

30,8

50,0

Ileus precoce

8,9

4,5

Ocluzie/bride

7,7

0,0

Eviscera ie

2,2

0,0

Colecistită

7,7

0,0

Infec ii respiratorii

6,7

4,5

Limfadenita mezenterică

7,7

0,0

Infec ii urinare

6,7

9,1

Total

100,0

Total

26,7

18,1

Appendectomy in Obese People. Classic or Laparoscopic Approach?

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

eviscera ie la polul inferior al plăgii pentru care a fost

apărare imună, reprezintă locul de elec ie pentru

necesară reinterven ia sub anestezie generală (Tabelul

însămân area germenilor din peritoneu și predispune la

VII).

infec ii postoperatorii. Lungimea mult mai mică a

Complica iile tardive s-au constatat în cazurile

inciziilor la nivelul peretelui adipos și traumatizarea

prezentate la control în clinica noastră, care au necesitat

redusă a acestuia prin utilizarea trocarelor, precum și

tratament chirurgical.

lipsa contactului direct cu apendicele infectat în cursul

La lotul cu apendicectomie clasică, s-au înregistrat 6

manevrelor de extrac ie a acestuia explică frecven a mult

cazuri cu complica ii tardive

(13,3%), dintre care 4

mai mică a infec iilor parietale (73,3% vs. 22,7%). Au

cazuri de eventra ie (8,9%), 3 pe incizie McBurney și

existat câte un caz de abces profund postoperator și o

unul pe laparotomie mediană. Alte 2 cazuri au necesitat

peritonită de ziua a 5-a, care au fost rezolvate conservator.

reinterven ia pe linie mediană pentru sindrom aderen ial

Aceste rezultate sunt asemănătoare cu cele descrise în

(4,4%). La lotul cu apendicectomie laparoscopică s-a

literatură [6,7].

înregistrat un singur caz cu o complica ie tardivă, o

Durata medie de spitalizare la pacien ii cu

pacientă cu sindrom aderen ial postoperator pentru care

interven ie clasică a fost aproape dublă fa ă de cea

s-a făcut adezioliză laparoscopică

(4,5%) (p<0,001),

înregistrată la pacien ii cu interven ie laparoscopică (6,2

(Tabelul VIII).

zile vs. 3,3 zile) (p<0,001). Acest lucru se datorează în

special apari iei complica iilor precoce postoperator,

Tabel VIII. Distribu ia cazurilor în func ie de

semni cativ mai frecvente în cazul interven iei clasice,

complica iile tardive

dar și recuperării mai lente postoperator a pacien ilor

obezi opera i prin laparotomie.

Clasică

Laparoscopică

Complica ii tardive

Am calculat costurile luând în considerare numărul

Nr.

% Nr.

mediu de zile de spitalizare a pacien ilor din cele două

Eventra ie

8,9

0,0

grupuri de obezi, precum și a consumului de

Sindrom aderen ial

4,4

0,0

Ocluzie/bridă

0,0

4,5

medicamente, de investiga ii imagistice și diferitele

Total

13,3

4,5

tipuri de anestezie utilizate.

Contrar rezultatelor din literatură

[8,9], costul

mediu/caz a fost mai mare la lotul cu interven ie clasică

(2.253 lei vs. 1.955 lei), diferen ă datorată în special

Discuții

complica iilor, care au necesitat mai multe zile de

internare la terapie intensivă și medica ie complexă, dar

Câteva dintre rezultatele ob inute prin prezentul

și un număr mai mare de zile de spitalizare.

studiu merită o aten ie deosebită. Astfel, aproximativ o

Trebuie să men ionăm că nu am introdus în calcul

treime dintre pacien i, majoritatea sub 40 de ani, a

amortizarea instrumentelor de laparoscopie, care

prezentat patologie asociată cardiacă, respiratorie sau

reprezintă o pondere anciară importantă, iar costul

diabet zaharat, ilustrând di cultă ile legate de chirurgia

materialelor consumabile a fost nesemni cativ. Nu am

la obezi. Un alt aspect important este legat de durata

utilizat endostaplere pentru ligatura apendicelui și a

interven iei chirurgicale, unde nu s-au înregistrat

mezoului său, ci endolupe preînodate de noi cu r de

diferen e semni cative (48 vs. 51 de minute), aceasta

Biocryl

2-0, iar pentru extrac ia apendicelui am

putând explicată prin timpii mai lungi necesari pentru

improvizat endobag-uri din mănușă chirurgicală.

laparotomie

(în

3 cazuri mediană subombilicală) și

Apendicectomia laparoscopică la obezi este asociată

pentru închiderea peretelui la obezi, comparativ cu cei

cu mai pu ine complica ii postoperatorii decât cea

necesari pentru introducerea trocarelor.

deschisă, însă rata de abcese profunde postoperatorii este

Durerea postoperatorie apreciată prin necesarul de

cu pu in mai mare (4,5 vs. 2,2%), rezultate ce coincid cu

medicamente opiacee administrate postoperator a fost

majoritatea studiilor publicate. Timpul operator mediu

mai redusă în cazul pacien ilor opera i laparoscopic, în

este nesemni cativ mai mare pentru pacien ii cu

mod evident datorită traumatismului parietal mai

laparoscopie

(51 vs.

48 minute). Durata medie de

mic.

spitalizare a fost mai redusă fa ă de cea a pacien ilor

Dintre complica iile precoce, cele mai studiate și

opera i deschis

(6,2 vs.

3,3 zile). Prin excluderea

mai frecvente în literatură sunt cele infec ioase precoce,

cheltuielilor de amortizare a aparaturii de laparoscopie,

care pot super ciale, la nivelul plăgii, sau profunde. La

costul mediu de spitalizare a fost mai avantajos pentru

obezi, esutul adipos mult mai abundent, cu o

opera iile laparoscopice. La interpretarea acestor rezultate

vasculariza ie mai redusă și o capacitate mai redusă de

trebuie să inem cont de faptul că 14 din pacien ii la care

100

Sfîrlea et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

s-a tentat abordul laparoscopic au fost incluși în lotul de

Mason RJ, Mason AJ. Open-close case? New data on

49 de pacien i opera i clasic datorită di cultă ilor tehnice

appendectomy in an obese patient cohort. Expert Rev

intraoperatorii, 7 dintre aceștia suferind de apendicite

Gastroenterol Hepatol 2013;7(1):1-3.

gangrenoase sau perforate cu in ama ii severe

Corneille MG, Steigelman MB, Myers JG, Jundt J,

periapendiculare.

Dent DL et al. Laparoscopic appendectomy is superior

to open appendectomy in obese patients. Am J Surg

Concluzie

2007;194(6):877-80.

Mason RJ, Moazzez A, Moroney JR, Katkhouda N.

Apendicectomia laparoscopică la obezi reprezintă o

Laparoscopic vs open appendectomy in obese patients:

variantă operatorie avantajoasă pacientului, cu rezerva

outcomes using the American College of Surgeons

posibilită ii de conversie la chirurgia clasică în cazurile

National Surgical Quality Improvement Program

complicate.

database. J. Am Coll Surg

2012;215(1),

88-99;

discussion 99.

Gaszynski T.

e e ect of pneumoperitoneum on

Referințe

haemodynamic parameters in morbidly obese patients.

Anestezjol Intens Ter 2011;43(3):148-52.

1. McBurney C. e incision made in the abdominal wall

Gorenoi V, Dintsios CM, Schönermark MP, Hagen

in cases of appendicitis, with a description of a new

A. Laparoscopic vs. open appendectomy: systematic

method of operation. Ann Surg 1894;20:38-43.

review of medical e cacy and health economic analysis.

2. Nicolau A E. Apendicectomia laparoscopică Chirurgia

GMS Health Technol Assess 2007;2:Doc22.

2011;106:495-503.

Kehagias I, Karamanakos SN, Panagiotopoulos S,

3. Dority J, Hassan ZU, Chau D. Anesthetic implications

Panagopoulos K, Kalfarentzos F. Laparoscopic versus

of obesity in the surgical patient. Clin Colon Rectal

open appendectomy: which way to go? World J

Surg. 2011 ;24(4):222-8.

Gastroenterol 2008;14(31):4909-14.

Appendectomy in Obese People. Classic or Laparoscopic Approach?

101

ORIGINAL ARTICLES

INCIDENȚA DRENAJULUI LIMFATIC ATIPIC LA PACIENȚII CU MELANOM

MALIGN

Florin Suru, Adrian Maghiar

Catedra de Chirurgie, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Universitatea Oradea

Adresa pentru coresponden ă:

Florin Suru

Tel. 0744760240

E-mail:

_suru@yahoo.com

Primit: 15.01.2014

Acceptat: 28.02.2014

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 103-107

Rezumat

Melanoamele de pe extremită i au arătat drenaj spre

SLN atipic în 4 (16,66%) din 24, respectiv 3 (6,38%)

Ganglionii limfatici regionali care drenează din

din 47 de pacien i pentru membrele superioare, respectiv

melanomul primar reprezintă locul comun de

inferioare. Inciden a generală de drenaj limfatic atipic a

metastazare ini ială la pacien ii în stadiile I și II de boală.

fost de 18,83% (29 de pacien i din totalul de 154).

Prin urmare, localizarea precisă și stadializarea

Concluzii: Drenajul atipic este mai frecvent în

ganglionilor limfatici de drenaj sunt cruciale în

cazul melanoamelor capului și gâtului, urmat de cele de

tratamentul acestor pacien i. Studiile limfoscintigra ce

pe trunchi. Limfoscintigra a preoperatorie permite

au demonstrat variabilitatea modelelor de drenaj

de nirea unor modele de drenaj individuale, personale,

limfatic din diferite reguni de melanom malign primar.

contribuind astfel în mare parte la succesul disec iei

Obiectiv: Corelarea modelelor de drenaj limfatic

selective de nod limfatic santinelă.

din următoarele trei surse: predic ie clinică preoperatorie

Cuvinte cheie: melanom malign, limfoscintigra e,

bazată pe localizarea anatomică a tumorii primare,

nodul limfatic santinelă, drenaj limfatic atipic

modelul de drenaj limfatic determinat de

limfoscintigra a preoperatorie și identi carea nodulului

Introducere

limfatic santinelă

(SLN) în cursul interven iei

chirurgicale.

Nodulii limfatici regionali care drenează din

Material și metodă: Limfoscintigra a preoperatorie

melanomul primar sunt cele mai comune locuri de

a fost efectuată pe 154 de pacien i interna i și opera i pe

metastazare ini ială la pacien ii în stadiile I și II de boală

sec ia de Chirurgie Oncologică a Spitalului Municipal

[1]. Prin urmare, localizarea precisă și stadializarea

Timișoara cu diferite stadii de melanom malign primar.

nodulilor limfatici de drenaj sunt cruciale în tratamentul

Rezultate: Limfoscintigra a preoperatorie a

acestor pacien i.

identi cat cel pu in un SLN pentru to i pacien ii incluși

În mod tradi ional, nodulii limfatici de drenaj au

în studiu.

6 (33,33%) pacien i cu melanoame ale

fost diseca i în scopuri pro lactice. Bazinele disecate în

capului și gâtului dintre cei

18 pacien i analiza i au

disec ia electivă a nodului limfatic s-au bazat pe modelele

prezentat cel pu in 1 SLN în afara zonelor anticipate

anatomice de coloid de drenaj limfatic cutanat pe

clinic. Discordan a pentru melanoamele de trunchi a

cadavre descris de Sappey [2] și modi cate de Sugarbaker

fost observată în

(24,61%) din

65 de cazuri.

și McBride [3], bazate pe modele clinice.

Incidence of Atypical Lymphatic Drainage in Patients with Malignant Melanoma

103

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Dezvoltarea tehnicii de disec ie selectivă a nodulului

Ca o descriere scurtă a tehnicii limfoscintigra ei:

limfatic santinelă

(SSLND) pentru pacien ii cu

technetium Tc 99m (^99mTc) sulfuric coloid ltrat printr-

melanom reprezintă un progres major în tratamentul

un ltru de 22 µm a fost injectat intradermic în jurul

acestora [4]. Numeroase studii au constatat că starea

tumorii primare sau a cicatricii după biopsie. Cu

SLN prezice în mod sigur starea bazinului nodal [5].

ajutorul camerei gamma-cap dublu (ADA Vertex) se

Această tehnică minim invazivă permite evaluarea

ob in imediat imagini dinamice pentru a evalua

patologică a SLN. Când rezultatele evaluării patologice

absorb ia radiotrasorului în căile limfatice. Imaginile

sunt negative nu mai este necesară disec ia nodulilor

întârziate se înregistrează de la 20 de minute până la 2

limfatici din bazin [6]. Cu toate acestea, precizia tehnicii

ore pentru depistarea tuturor bazinelor predispuse

SSLND depinde de abilitatea localizării preoperatorie

instalării metastazelor și a studierii asimilării substan ei

limfoscintigra ce a SLN. Limfoscintigra a s-a dovedit a

radiocoloidale prin vizualizarea urmelor în

cat.

un excelent predictor al drenajului limfatic de la

Localizarea SLN se marchează pe piele cu colorant

melanomul primar bazat pe recuren e nodale, fapt

(cerneală neradioactivă).

demonstrat prin urmărire pe termen lung [7].

Înainte de începerea interven iei chirurgicale se

Studiile limfoscintigra ce timpurii au demonstrat

injectează limfazurin albastru - Bleu Patent (1% într-o

variabilitatea modelelor de drenaj limfatic din diferite

solu ie apoasă) în jurul melanomului primar, sau în

regiuni de melanom malign primar. Deși regiunea

jurul locului unde a fost făcută biopsia (aproximativ 4

capului și gâtului pare să arate cea mai mare variabilitate

puncte).

[8], regiunea toracelui demonstrează, de asemenea,

Procedura disec iei selective de nodul limfatic

varia ii semni cative

[9,10], în special pentru

santinelă este asociată unei largi excizii locale a tumorii

melanoamele apărute pe linia mediană și în apropierea

primare. Folosind o sonda gamma manuală (Neoprobe

liniei Sappey. Drenajul de la melanoamele extremită ilor

Corporation, Dublin, Ohio) se localizează nodulii

a fost considerat a mai pu in variabil.

limfatici cu emisii ridicate gamma. Pentru identi carea

Limfoscintigra a preoperatorie și intraoperatorie

exactă a SLN s-au folosit ratele înalte de semnal nodul-

prin cartogra erea SLN poate constitui o alternativă

fundal

[12], sau colora ia în albastru a nodulilor

preferată la metoda tradi ională de disec ie electivă a

limfatici.

nodulului bazată pe predic ii preoperatorii anatomice

Predic ia clinică a localizării bazinelor limfatice de

[11]. Limfoscintigra a preoperatorie va identi ca cu

drenaj din locul tumorii primare s-a făcut conform

mare precizare drenarea bazinului nodal, după care

modelelor standard de drenaj. Pentru membrele

cartogra erea intraoperatorie a SLN va facilita SSLND

inferioare, drenajul limfatic din zona cutanată este

pentru stadializarea corectă a bazinului nodal, scutind

așteptat în aria inghinală (femurală). Drenajul în aria

astfel aproximativ

80% din pacien ii cu melanom

poplitee a fost considerat atipic. Pentru membrele

malign de o disec ie limfatică electivă inutilă [4].

superioare singura zonă presupusă a fost cea axilară.

Obiectivul studiului este de a evalua inciden a

Drenajul în zonele epitrohleare sau supraclaviculare au

drenajului limfatic neconcordant cu modelul anatomic

fost considerate atipice.

clasic la pacien ii cu melanom malign invaziv. În acest

Pentru pacien ii cu melanoame pe trunchi drenajul

sens au fost comparate rezultatele cartogra erii

limfatic este așteptat în cea mai apropiată zonă inghinală

drenajului limfatic prin limfoscintigra e pre- și

sau axilară [2,3]. Dacă tumora primară a fost localizată

intraoperatorie cu modelele tradi ionalele anatomice și

sub 2,5 cm de linia mediană, drenajul poate apărea pe

cele cu predic ii clinice.

oricare parte sau bilateral, ne ind considerat atipic.

Similar, pentru melanomele primare situate sub 2,5 cm

Material şi metodă

de linia Sappey, drenajul poate apărea în zonele

ipsilaterale inghinal sau axilar, sau ambele. De exemplu,

Pacien ii pentru acest studiu observa ional,

o tumoră primară localizată în jurul ombilicului sau în

retrospectiv și prospectiv, de cohortă, au fost selecta i

aria L2 poate drena în orice combina ie de bazine

dintre bolnavii interna i pe Sec ia de Chirurgie

inghinale sau axilare, fără să e considerată atipică.

Oncologică a Spitalului Municipal Timișoara pentru

Pentru bolnavii cu melanom malign primar localizat

melanom malign invaziv în perioada 2001-2013.

la nivelul capului sau gâtului, algoritmul de detectare a

To i bolnavii care au fost supuși biopsiei de tumoră

drenajului aberant s-a bazat direct pe modelul ilustrat de

primară și disec iei selective de SLN în urma

O’Brien și colab. [8]. Leziunile primare au fost clasi cate

limfoscintigra ei, au fost identi ca i. Au fost excluși

după loca ie în 10 regiuni ale capului și gâtului. Ariile de

pacien ii sub 18 ani și gravidele.

drenaj identi cate au fost: parotidiană

(aria

1),

104

Suru et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

submandibulară sau triunghiul submentonier (aria 2),

Tabel I. Ariile de drenaj corespunzătoare

jugulară superioară (aria 3), jugulară mijlocie (aria 4),

regiunilor tumorii primare

jugulară inferioară (aria 5), triunghiul posterior (aria 6) și

Aria anticipată

Localizare tumoră primară

zona occipitală (aria 7). Dacă o tumoră primară a arătat

de drenaj

drenaj limfatic în afara ariei de predic ie, acel drenaj a

Scalp anterior

1-4

fost considerat atipic. Ariile de drenaj corespunzătoare

Scalp coronal (bandă de 5 cm)

1-6

regiunilor tumorii primare sunt prezentate în Tabelul I.

Scalp posterior

2-5,7

Fa ă

1-4

Criteriile urmărite în acest studiu au fost numărul și

Ureche

1-6

localizarea SLN pentru ecare pacient în parte și

Gât antero-superior

1-5

compararea acestora cu modelul de drenaj anatomic

Gât coronal (bandă de 5 cm)

1-6

descris anterior. În afară de aceste date au mai fost

Gât postero-superior

2-5,7

notate: vârsta, sexul, nivelul de invazie Clark, grosimea

Gât antero-inferior

3-5

pe scala Breslow și rezultatul histopatologic al SLN.

Gât postero-inferior

3-5

Rezultate

Tabelul II. Numărul de SLN identi cate intraoperator

Numărul pacien ilor care au îndeplinit criteriile de

Număr SLN

Nr. pacien i Procent (%)

includere și excludere din acest studiu a fost de 154.

identi ca i

Dintre aceștia au fost 60 (39%) de bărba i și 94 (61%)

3,2%

de femei, cu o vârstă medie de

53,9 ani

(Devia ia

115

74,7%

Standard=13,45).

16,9%

<0,0001

Grosimea medie a melanomului primar măsurat pe

2,6%

scala Breslow a fost de 2,53 mm (DS=1,43), cu nivel

2,6%

median de invazie Clark de 3 (IC95%=3-4).

* testul chi-pătrat

Tabel III. Cazuri de atipie, analizând rezultatele limfoscintigra ei

împreună cu modelele de drenaj limfatic predictive

Localizarea tumorii primare şi modelul de drenaj limfatic

Cauza drenajului atipic

Număr de cazuri

Cap şi gât (n=18)

Standard

Fără

Drenaj într-o arie neconformă ariei anticipate*

Drenaj atipic

Trunchi (n=65)

Standard

Fără

Axilar contralateral

Drenaj peste linia mediană

Inghinal contralateral

Drenaj peste linia mediană

Cervical anterior şi/sau posterior

Drenaj atipic

Supraclavicular

Drenaj atipic

Perete toracic

Drenaj atipic

Lombar inferior

Drenaj atipic

Triunghi posterior

Drenaj atipic

Extremită i superioare (n=24)

Axilar

Fără

Axilar şi epitrohlear

Bazin adi ional

Axilar şi supraclavicular

Bazin adi ional

Axilar şi subclavicular

Bazin adi ional

Numai supraclavicular

Drenaj atipic

Extremită i inferioare (n=47)

Inghinal

Fără

Inghinal şi popliteu

Bazin adi ional

* vezi Tabelul I

Incidence of Atypical Lymphatic Drainage in Patients with Malignant Melanoma

105

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

examenul histopatologic este ușor crescută fa ă de studiile

asemănătoare [13], ceea ce se explică probabil și prin

faptul că pacien ii au prezentat o boală mai avansată în

momentul internării fa ă de loturile studiate în literatură.

În schimb inciden a generală și reparti ia pe

regiunile corpului a cazurilor de drenaj limfatic atipic

din melanomul primar au fost comparabile cu datele

din literatură [14].

Concluzii

Limfoscintigra a preoperatorie este o condi ie

Figura 1. Inciden a apari iei drenajului atipic

esen ială pentru o disec ie selectivă de SLN.

În cazul melanoamelor de pe extremită i, metoda

To i pacien ii au fost supuși limfoscintigra ei,

permite identi carea rară a drenajului spre alte bazine

identi cându-se cel pu in un bazin de SLN preoperator.

decât cele axilare și inghinale. Pentru tumorile primare

Tabelul II arată numărul de SLN identi cate

localizate pe trunchi, modelele de drenaj standard pot

intraoperator.

include bazine ipsilaterale sau bilaterale, iar drenajul

În ceea ce privește rezultatul histopatologic, din

atipic poate implica noduli în tranzi ie, sau noduli de

totalul de 154 de pacien i, 61 (39,6%) de bolnavi au

drenaj neobișnui i. Drenajul melanoamelor localizate pe

fost găsi i cu micrometastaze la nivelul SLN diseca i.

pielea capului și gâtului este foarte variabil, iar

Acești pacien i au suferit o evidare ganglionară extensivă.

limfoscintigra a oferă o armă importantă care să ghideze

Analizând rezultatele limfoscintigra ei împreună cu

chirurgul spre ariile care drenează un anumit melanom

modelele de drenaj limfatic predictive s-au observat

primar.

cazuri de atipie (Tabel III).

Limfoscintigra a preoperatorie permite de nirea

Inciden a apari iei drenajului atipic respectă datele

unor modele de drenaj individuale, personale,

din literatură, ind cea mai frecventă la nivelul capului,

contribuind astfel în mare parte la succesul disec iei

gâtului și trunchiului

(p=0,0330, testul chi-pătrat),

selective de nodul limfatic santinelă.

Figura 1.

Inciden a generală de drenaj limfatic atipic a fost de

18,83% (29 de pacien i din totalul de 154 de cazuri).

Referințe

Discuții

1. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, et al. Prognostic

factor analysis of 17,600 melanoma patients: validation

Studiul nostru a eviden iat că la majoritatea

of the American Joint Committee on Cancer melanoma

pacien ilor numărul SLN identi ca i intraoperator a

staging system. J Clin Oncol 2001;19:3622-3634.

fost de

1 sau

2, iar prezen a micrometastazelor de

2. Sappey MPC. Anatomie, Physiologie, Pathologie des

melanom malign a fost de aproape 40% din cazuri.

Vaisseaux Lymphatiques Conside´re´s Chez l’Homme et

Comparând frecven a drenajului atipic pentru

les Verte´bre´s. Paris, France: DeLahaye A, Lecrosnier

diferite localizări a melanomului primar se constată

E; 18[74]85.

predominen a acestuia în cazul tumorilor primare de pe

3. Sugarbaker EV, McBride CM. Melanoma of the trunk:

trunchi, cap și gât care reprezintă mai mult de 55% din

the results of surgical excision and anatomic guidelines

cazurile de drenaj atipic.

for predicting nodal metastasis. Surgery 1976; 80:22-

Valoarea ridicată a inciden ei generale a drenajului

30.

limfatic atipic conferă limfoscintigra ei o importan ă

4. Leong SPL. e role of sentinel lymph node in human

deosebită în cartogra erea SLN.

solid cancer. In: Devita VT, Hellman S, Rosenberg

Din această analiză s-a eviden iat clar că în lipsa

SA, eds. PPO Updates. Philadelphia, Pa: Lippincott-

limfoscintigra ei și a cartogra erii exacte a drenajului

Raven Publishers; 1998:1-12.

limfatic individualizat pentru ecare pacient, riscăm ca

5. Morton DL, ompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel

adevăratul SLN să nu e identi cat și disecat.

node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl

Aceste rezultate se apropie de observa iile studiilor

J Med 2006; 355:1307-17.

din literatură. Inciden a nodulilor limfatici pozitivi la

6. Clary BM, Brady MS, Lewis JJ, Coit DG. Sentinel

106

Suru et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

ORIGINAL ARTICLES

lymph node biopsy in the management of patients with

eds. Cutaneous Melanoma. 2nd ed. Philadelphia, Pa:

primary cutaneous melanoma: review of a large single-

Williams&Wilkins; 1992:367-75.

institutional experience with an emphasis on recurrence.

11.

ompson JF, Uren RF, Shaw HM, et al. Location of

Ann Surg 2001;233:250-8.

sentinel lymph nodes in patients with cutaneous

7. Berger D, Feig B, Podolo D, et al. Lymphoscintigraphy

melanoma: new insights into lymphatic anatomy. J Am

as a predictor of lymphatic drainage from cutaneous

Coll Surg 1999; 189:195-206.

melanoma. Ann Surg Oncol 2004; 4:247-51.

12. Albertini JJ, Cruse WC, Rapaport D, et al.

8. O’Brien CJ, Uren RF, ompson JF, et al. Prediction

Intraoperative

radiolymphoscintigraphy

improves

of potential metastatic sites in cutaneous head and neck

sentinel lymph node identi cation in melanoma. Ann

melanoma using lymphoscintigraphy. Am J Surg 1995;

Surg 1996;223:217-24.

170:461-6.

13. Karim RZ, Scolyer RA, Li W, et al. False negative

9. Uren DF, Howman-Giles RB, Shaw HM, ompson

sentinel lymph node biopsies in melanoma may result

JF, McCarthy WH. Lymphoscintigraphy in high risk

from de ciencies in nuclear medicine, surgery, or

melanoma of the trunk: predicting draining node groups,

pathology. Ann Surg 2008;247:1003-10.

de ning lymphatic channels and locating the sentinel

14. Gershenwald JE, ompson W, Mans eld PF, et al.

node. J Nucl Med 1993; 34:1435-40.

Multi-institutional melanoma lymphatic mapping

10. Lamki LM, Logic JR. De ning lymphatic drainage

experience: the prognostic value of sentinel lymph node

patterns with cutaneous lymphoscintigraphy. In: Balch

status in 612 stage I or II melanoma patients. J Clin

CM, Houghton AN, MiltonGW, Sober AJ, Soong SJ,

Oncol 1999;17: 976-83.

Incidence of Atypical Lymphatic Drainage in Patients with Malignant Melanoma

107

CASE PRESENTATION

SINDROMUL NEFROTIC ŞI INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ CAUZATE

DE LEUCEMIA LIMFOCITARĂ CRONICĂ. PREZENTARE DE CAZ ŞI O

REVISTĂ A LITERATURII

Boris Solun¹, Dana Marcoviciu¹, Yulia Belnik¹, Avraham Sendovski¹, Dror Dicker¹, Ana Tovar²

Departmentele de ¹Medicină Internă D şi de ²Patologie, Centrul Medical Rabin, Petah Tikva, a liat Facultă ii de

Medicină Sackler, Universitatea Tel Aviv, Tel Aviv, Israel

Adresa pentru coresponden ă:

Dr. Boris Solun

Department of Internal Medicine D

Rabin Medical Center - Hasharon Hospital

7 Keren Kayemet St., Petach Tikva 49100, Israel

Tel: 972-3- 9372426, Fax: 972-3-9372427

E-mail: bsolun@gmail.com

Primit: 14.01.2014

Acceptat: 15.02.2014

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 109-114

Rezumat

ca o consecin ă a hipogammaglobulinemiei şi a

tratamentului cu imunosupresoare şi anticorpi

Implicarea renală în leucemia limfocitară cronică

monoclonali.

(LLC), nu este neobişnuită şi de obicei se datorează

Cuvinte cheie: leucemie limfocitară cronică,

in ltrării renale de către celulele leucemice. Cu toate

sindrom nefrotic, tratament

acestea, LLC asociată cu proteinuria datorată afectării

Abrevieri: LLC, leucemie limfocitarăcronică;

glomerulare prin sindromul nefrotic apare la doar 1%-

MPGN, glomerulonefrită membranoproliferativă

2% dintre pacien i. Raritatea glomerulopatiei în acest

context sugerează că celulele tumorale pot avea anumite

Introducere

proprietă i care conduc la dezvoltarea glomerulonefritei.

Scopul acestui raport este de a descrie un pacient cu

Leucemia limfocitară cronică

(LLC) se poate

LLC, insu cien ă renală acută, sindrom nefrotic şi

complica cu insu cien ă renală acută, de obicei ca

crioglobulinemie. Biopsia medulară a relevat răspândirea

urmare a in ltrării rinichiului de către celulele leucemice.

difuză a unui mare număr de limfocite mici, compatibile

Cu toate acestea, in ltrarea tumorală directă şi

cu diagnosticul de LLC. Biopsia renală a demonstrat un

proliferarea celulelor B, cu afectarea ulterioară

model de glomerulonefrită membranoproliferativă, cu

glomerulară sub forma proteinuriei sau sindromului

leziuni exudative şi de necroză consistente cu

nefrotic, apare doar la 1% până la 2% din pacien i.

crioglobulinemia. Tratamentul combinat cu rituximab,

Această asociere a fost descrisă pentru prima dată de

dexametazonă şi clorambucil a condus la o ameliorare

către Scott în 1957 [1,2]. Cea mai frecventă leziune în

atât a func iei renale cât şi a proteinuriei, con rmând

sindromul

nefrotic

este

glomerulonefrita

natura paraneoplazică a afectării glomerulare. Pacienta a

membranoproliferativă (MPGN) [3]. Crioglobulinemia,

decedat prin complica ii ale pneumoniei câteva luni mai

predominant de tip I, a fost implicată în legătura dintre

târziu. Infec iile, de obicei, de origine bacteriană, sunt o

MPGN şi LLC [4]. Raritatea glomerulopatiei la

complica ie importantă în managementul LLC, apărând

pacien ii cu LLC poate indica un sindrom paraneoplazic.

Nephrotic Syndrome and Acute Renal Failure Caused by Chronic Lymphocytic Leukemia

109

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Această ipoteză este sus inută de ameliorarea substan ială

Analizele sangvine: hemoglobina 7,3 g/dl (12 g/dl

a ambelor afec iuni prin chimioterapie [5,6]. Scopul

înainte cu cinci luni), numărul de leucocite şi trombocitele

acestei prezentări este de a descrie cazul unei paciente cu

au fost în limite normale. Creatinina serică a fost 2,7 mg/

LLC, insu cien ă renală acută, sindrom nefrotic şi

dl (0,8 mg/dl anterior cu cinci luni), uree 145,8 mg/dl,

crioglobulinemie.

sodiu 142 mEq/l, potasiu 7,19 mEq/l, clor 117,9 mEq/l,

calciu 7,7 mg/dl, acid uric 6,6 mg/dl, albumină 2,9 g/dl.

Prezentare de caz

Testele func ionale hepatice, timpul de protrombină şi

timpul de tromboplastină par ial activată au fost în limite

O femeie de origine evreiască, în vârstă de 79 de

normale. Electrocardiograma a relevat ritm sinusal

ani, a fost internată prezentând astenie, edeme ale

normal, cu unde T mari, înalte, subdenivelarea

membrelor inferioare, gre uri şi pierdere în greutate de

segmentului ST în deriva iile V1-V2. Analiza urinei (pe

aproximativ 4 kg în ultima lună, fără febră. Antecedentele

strip) a arătat proteine pozitive, cu un număr mare de

au fost negative pentru afec iuni renale. Examenul zic

eritrocite şi câteva leucocite. Osmolaritatea urinei a fost

a relevat o pacientă febrilă, cu stare generală modi cată,

381 mOsm/kg, sodiul 84,5 mEq/l, potasiu 22,3 mEq/l,

puls

92 bătăi pe minut, tensiune arterială

158/72

clor 78 mEq/l; proteinuria pe 24 de ore a fost 6800 mg.

mmHg (hipertensiune uşoară) şi edeme bilaterale ale

Datorită distensiei abdominale progresive şi ale

gleznelor cu godeu (+3) care se extindeau proximal până

acuzelor pacientei, respectiv dureri abdominale severe în

la mijlocul gambei. Nu a fost eviden iată nicio

cadranul inferior stâng, a fost trimisă pentru tomogra e

organomegalie, deşi a fost detectată o ascită uşoară până

computerizată (fără mediu de contrast). A fost observată

la moderată. Examinările cardiovasculare, respiratorii şi

o efuziune peritoneală masivă în abdomen şi pelvis, cu

neurologice nu au eviden iat modi cări semni cative.

mărirea nodulilor limfatici (până la 3,5 cm) în pelvis şi

Radiogra a toracică nu a arătat nicio patologie evidentă

limfadenopatie retroperitoneală şi inghinală bilaterală

(Figura 1).

(Figura 2).

Punc ia abdominală ulterioară, sub anestezie locală,

a relevat un lichid peritoneal lăptos. Examinările de

laborator au eviden iat trigliceride 126 mg/dl, colesterol

17 mg/dl, albumină 0,3 g/dl, glucoză 129 mg/dl, lactat

dehidrogenaza (LDH) 71 U/L, stabilind diagnosticul de

chiloperitoneu. Nu a fost găsită nicio dovadă de celule

tumorale la investiga iile citologice.

Evaluarea ginecologică nu a eviden iat dovezi de

malignitate sau alte patologii. Investiga iile osoase nu au

fost sugestive pentru mielom. Examinările de laborator

ulterioare au eviden iat următoarele constatări: Ac

hepatita C - nonreactiv, Ag hepatita B - nonreactiv,

Figura 1. Radiogra a toracică nu a arătat

nicio patologie evidentă la internare

sânge ocult în scaun - pozitiv, complement C3 - 58,2

Figura 2. CT abdominală arată o efuziune masivă peritoneală şi o mărire a nodulilor limfatici în cavitatea peritoneală,

pelvis, retroperitoneu şi spa iile inghinale bilaterale

110

Solun et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

CASE PRESENTATION

mg/dl (interval normal 86-184 mg/dl), complement C4

Tratamentul combinat a fost început cu rituximab

- 11,2 mg/dl (interval normal 20-59 mg/dl), lan uri

(Rituxan®, Genentech Inc., San Francisco, CA) 375 mg/

uşoare libere kappa 20,2 mg/dl (interval normal 0,14-

m² la ecare

3 săptămâni, dexametazonă (DexPak®,

2,42 mg/dl), lan uri uşoare libere lambda 6,98 mg/dl

Mikart Inc., Atlanta, GA)

40 mg o dată pe zi şi

(limite normale 0,02-0,67 mg/dl), imunoglobulina G

clorambucil

(Leukeran®, GlaxoSmithKline LLC,

(IgG) 433 mg% (interval normal 600-1600 mg%),

Philadelphia, PA)

2 mg o dată la

2 zile. Nivelul

imunoglobulina A 64,6 mg% (interval normal 100-430

creatininei a scăzut treptat până la

1,5 mg/dl, iar

mg%), imunoglobulina M 22,2 mg% (interval normal

proteinele urinare la 229 mg. Cu toate acestea, edemul

40-200 mg%). Testul crioglobulinelor serice a fost

membrelor inferioare şi ascita au rămas în mare parte

pozitiv. Biopsia medulară a demonstrat răspândirea

neschimbate.

difuză a unui număr mare de limfocite mici, consistente

După 4 cure de terapie a apărut febra, cu dispnee

cu diagnosticul de LLC (Fig. 3). Biopsia renală arătat un

progresivă. Pacienta a fost internată într-un alt spital, cu

model de MPGN, cu un singur tromb şi leziuni

pneumonie severă complicată cu un abces pulmonar şi

exudative focale. Colora ia prin imuno uorescen a

empiem pleural. În ciuda drenajului cavită ii

directă a eviden iat prezen a IgG. La microscopia

empiemului şi terapiei intensive cu antibiotice, starea

electronică s-au observat depuneri subendoteliale, cu un

pacientei a continuat să se deterioreze, decedând prin

model microtubular măsurând aproximativ

insu cien ă respiratorie şi cardiacă la 4 luni de la debutul

nanometri, consistent cu crioglobulina (Figura 4).

tratamentului.

Celule B pozitive la CD20 (× 20)

Celule B pozitive la colorarea membranei

cu CD5 (× 20)

Celule T proliferative pozitive la CD3 (× 20)

In ltrarea măduvei osoase cu celule

limfocitare mici (colora ie HE× 20)

Figura 3. Determinările biopsiei de măduvă osoasă. (A) Celule B pozitive la CD20 (× 20).

(B) Celule B pozitive la colorarea membranei cu CD5(× 20). (C) Celule T proliferative pozitive

la CD3 (× 20). (D) In ltrarea măduvei osoase cu celule limfocitare mici (colora ie HE× 20)

Nephrotic Syndrome and Acute Renal Failure Caused by Chronic Lymphocytic Leukemia

111

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Necroză brinoidă prezentă într-o arteriolă

Glomerulonefrită cu model

mică (× 100)

membranoproliferativ prezentând un singur

tromb şi leziuni exudative focale (× 100 )

Colora ie prin imuno uorescen ă directă a

Microscopie electronică arătând depozite

IgG (× 200)

subendoteliale cu model microtubular

măsurând aproximativ 30 nanometri,

consistente cu crioglobulina

Figura 4. Biopsie renală. (A) Necroză brinoidă prezentă într-o arteriolă mică (mărire × 100);

(B) Glomerulonefrită cu model membranoproliferativ prezentând un singur tromb şi leziuni

exudative focale (mărire × 100), (C) Colora ie prin imuno uorescen ă directă a IgG (mărire ×

200), (D) Imagine de microscopie electronică arătând depozite subendoteliale cu model

microtubular măsurând aproximativ 30 nanometri, consistente cu crioglobulina

Discuție

glomerulare care pot înso i LLC [1]. Celelalte includ

glomerulonefrita semilunară, boala depunerii lan urilor

LLC este cel mai frecvent tip de leucemie la

uşoare, amiloidoza şi glomeruloscleroza focal

persoanele în vârstă în ările occidentale şi reprezintă

segmentară. MPGN poate cauzată de crioglobulinemie,

30% din totalul leucemiilor în Statele Unite ale Americii

predominant de tip I, eventual asociată cu depozite

[7]. Leziunea renală la pacien ii cu LLC este de obicei

organizate subendoteliale sau mezangiale şi trombi

asociată cu in ltrarea leucemică directă şi este un

proteici cu organizare microtubulară. Crioglobulinemia

eveniment comun. Cu toate acestea, implicarea

cristalină este caracterizată prin substructuri cristaline

glomerulară care duce la proteinurie de diferite severită i

foarte bine organizate care afectează diferite organe, în

şi sindrom nefrotic este extrem de rară. De obicei, este o

special rinichii şi sinoviala [9,10].

consecin ă a in ltrării difuze a tubilor renali şi

Crioglobulinemia este caracterizată prin prezen a de

comprimării microcircula iei, ducând la obstruc ia

proteine

anormale

sangvine

(în

principal

intrarenală şi ischemie

[2,8]. MPGN este cea mai

imunoglobuline), care se solidi că şi precipită la

comună formă dintre diferitele tipuri de patologii

temperaturi corporale reduse. În 1933, Wintrobe şi Buell

112

Solun et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

CASE PRESENTATION

[11] au fost primii care au descris

„globulina serică

Klebsiella pneumoniae sunt responsabili pentru bacteriemie

precipitabilă la rece”, la un pacient cu semne şi simptome

şi septicemie la pacien ii cu neutropenie indusă de

de hipervâscozitate asociate unui mielom multiplu.

chimioterapie, asociată cu imunode cien a sus inută şi

Termenul a fost schimbat în crioglobulină de către

profundă a celulelor T [24,25]. Supresia imună celulară

Lerner şi Watson [12] în 1947. Conform clasi cării

poate duce de asemenea la infec ii cu germeni oportunişti,

clasice Brouet, crioglobulinemiile pot împăr ite în trei

cum ar Pneumocystis, Listeria, Nocardia, Mycobacterium,

grupe în func ie de tipul de anticorp produs [13]. Tipul I

virusurile herpetice, Candida şi Aspergillus [26,27]. Cea mai

(crioglobulinemia simplă) este în principal rezultatul

frecventă localizare a infec iei este tractul respirator

unui singur IgM monoclonal, deşi au fost raportate şi

(pneumonie severă avansată), urmată de tractul urinar,

IgG, IgA şi lan uri uşoare de imunoglobuline

[14].

piele şi esuturile moi. Într-un studiu retrospectiv pe 402

Aceasta este de obicei asociată cu tulburări

de pacien i cu LLC trata i cu udarabină ca monoterapie

limfoproliferative cum ar mielomul multiplu, LLC şi

sau în combina ie cu corticosteroizi, Anaissie şi colab. [28]

macroglobulinemia Waldenstrom. Tipul II con ine

au remarcat o rată de 58% de infec ii majore la pacien ii

factor reumatoid monoclonal, de obicei IgM şi o

trata i anterior, comparativ cu 34% la pacien ii netrata i

componentă policlonală. Tipul III con ine componente

anterior. La analiza multivariată, factorii semni cativi şi

policlonale IgG şi IgM. Tipurile II şi III sunt men ionate

independen i de risc pentru infec ie au fost stadiul avansat

de asemenea ca crioglobulinemii mixte şi reprezintă 80%

al bolii (Rai III şi IV), istoricul de chimioterapie anterioară

din toate cazurile de crioglobulinemie. Ele sunt mai des

(sau răspunsul slab), nivelul crescut al creatininei serice,

întâlnite la pacien ii cu infec ii cronice şi boli autoimune.

nivelul scăzut al albuminei serice şi scăderea numărului de

Cei mai mul i pacien i cu crioglobulinemie mixtă au

granulocite.

infec ie cronică cu virusul hepatitei C [15,16,17].

Tipul I de crioglobulinemie este caracterizat prin

Concluzie

leziuni în zonele independente (cap şi mucoasă) şi se

manifestă sub formă de fenomen Raynaud, livedo

Descriem cazul unei paciente cu LLC complicată

reticularis şi ulcera ii

[18,19]. Manifestări musculo-

prin insu cien ă renală acută, sindrom nefrotic şi

scheletale apar la 35%-72% din cazuri, cel mai adesea în

crioglobulinemie. Deşi implicarea renală datorată direct

tipurile II şi III. Bolile renale, raportate la 5% până la

in ltrării leucemice este relativ frecventă la pacien ii cu

60% dintre pacien ii cu crioglobulinemie precum şi

LLC, insu cien a renală acută cu sindrom nefrotic şi

neuropatie, raportate la 10% la 80%, sunt de asemenea,

crioglobulinemie este extrem de rară. MPGN este cea

de obicei, asociate cu tipurile mixte. Manifestările mai

mai frecventă patologie glomerulară la pacien ii cu LLC.

pu in frecvente includ dureri abdominale (2%-22%),

Tratamentul cu clorambucil, prednisolon şi anticorpi

acrocianoza (9%) şi tromboza arterială (1%). Implicarea

monoclonali stabilizează func ia renală. Infec ia este un

renală este una dintre cele mai grave complica ii ale

factor de risc major în evolu ia clinică a LLC şi cauza

crioglobulinemiei. Aceasta apare de obicei în termen de

principală de morbiditate şi mortalitate. Patogeneza

3-5 ani de la diagnostic, cu o prevalen ă mai mare în

infec iei în acest context este multifactorială şi de obicei

crioglobulinemia mixtă [17,20,21]. Din punct de vedere

asociată hipogammaglobulinemiei şi tratamentului cu

clinic, cele mai comune caracteristici ale afectării renale

anticorpi monoclonali şi imunosupresoare. La pacienta

sunt proteinuria izolată şi hematuria, e microscopică,

noastră, func ia renală s-a ameliorat după tratamentul

e macroscopică, urmate de sindrom nefritic/nefrotic şi

cu rituximab, dexametazonă şi clorambucil, dar ea a

insu cien ă renală acută [22].

decedat câteva luni mai târziu prin complica iile severe

Pacien ii cu LLC sunt predispuşi la complica ii

ale unei pneumonii.

infec ioase, care sunt principala cauză de morbiditate şi

mortalitate legată de LLC, studiile arătând că infec iile

sunt responsabile pentru 30% până la 50% din totalul

Referințe

deceselor [23]. Susceptibilitatea la infec ii este asociată cu

hipogammaglobulinemie şi ulterior imunosupresie

1. Favr Favre G, Courtellemont C, Callard P, et al.

secundară tratamentului cu steroizi, imunosupresoare şi

Membranoproliferative glomerulonephritis, chronic

anticorpi monoclonali. Cele mai multe dintre infec ii sunt

lymphocytic leukemia, and cryoglobulinemia. Am J

la origine bacteriene, principalele vinovate ind bacteriile

Kidney Dis 2010 ;55(2) :391-4.

încapsulate, cum ar

Streptococcus pneumoniae şi

2. Dou X, Hu H, Ju Y, et al. Concurrent nephrotic

Haemophilus in uenzae. Germenii patogeni gram-negativi,

syndrome and acute renal failure caused by chronic

cum ar

Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,

lymphocytic leukemia (CLL): a case report and literature

Nephrotic Syndrome and Acute Renal Failure Caused by Chronic Lymphocytic Leukemia

113

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

review. Diagn Pathol 2011 ;6 :99. Doi : 10.1186/1746-

16.

Sansonno D, Dammacco F. Hepatitis C virus,

1596-6-99.

cryoglobulinaemia, and vasculitis

: immune complex

Mutluay R, Aki SZ, Erten Y, et al.

relations. Lancet Infect Dis 2005 ;5 :227.

Membranoproliferative glomerulonephritis and light-

17.

Sene D, Ghillani-Dalbin P, ibault V, et al. Long-term

chain nephropathy in association with chronic

course of mixed cryoglobulinemia in patients infected with

lymphocytic leukemia. Clin Nephrol 2008 ;70(6) :527-

hepatitis C virus. J Rheumatol 2004;31:2199-206.

31.

18.

Monti G, Galli M, Invernizzi F, et al.

Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, Klein M, Seligmann

Cryoglobulinaemias: a multi-centre study of the early

M. Biologic and clinical signi cance of cryoglobulins. A

clinical and laboratory manifestations of primary and

report of 86 cases. Am J Med 1974;57(5):775-88.

secondary disease. GISC. Italian Group for the Study

Aslam N, Nseir NI, Viverett JF, Bastacky SI, Johnson

of Cryoglobulinaemias. QJM 1995;88(2):115-26.

JP. Nephrotic syndrome in chronic lymphocytic leukemia:

19.

Rossi D, Mansouri M, Baldovino S, et al. Nail fold

paraneoplastic

syndrome?

Clin

Nephrol

videocapillaroscopy in mixed cryoglobulinaemia.

2000;54(6):492-7.

Nephrol Dial Transplant 2004;19(9):2245-9.

Moulin B, Ronco PM, Mougenot B, Francois A,

20.

Ferri C, La Civita L, Cira si C, et al. Peripheral

Fillastre JP, Mignon F. Glomerulonephritis in chronic

neuropathy in mixed cryoglobulinemia: clinical and

lymphocytic leukemia and related B-cell lymphomas.

electrophysiologic

investigations.

Rheumatol

Kidney Int 1992;42(1):127-35.

1992;19(6):889-95.

Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics,

21.

Satish S, Rajesh R, George K, Elango EM, Unni VN.

2012. CA Cancer J Clin 2012;62(1):10.

Membranoproliferative glomerulonephritis with essential

Rifkin SI. Acute renal failure secondary to chronic

cryoglobulinemia. Indian J Nephrol 2008;18(2):80-2.

lymphocytic leukemia: a casereport. Medscape J Med

22.

Alchi

Jayne

D. Membranoproliferative

2008;10(3):67.

glomerulonephritis. Pediatr Nephrol 2010;25(8):1409-

Galea HR, Bridoux F, Aldigier JC, et al. Molecular

18.

study of an IgG1kappa Cryoglobulin yielding organized

23.

Francis S, Karanth M, Pratt G, et al. e e ect of

microtubular deposits and glomerulonephritis in the

immunoglobulin VH gene mutation status and other

course of chronic lymphocytic leukaemia. Clin Exp

prognostic factors on the incidence of major infections in

Immunol 2002 ;129(1) :113-8.

patients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer

10.

Papo T, Musset L, Bardin T, et al.

2006;107(5):1023-33.

Cryocrystalglobulinaemia as a cause of systemic

24.

Morrison VA. Infectious complications in patients with

vasculopathy and widespread erosive arthropathy.

chronic lymphocytic leukemia: pathogenesis, spectrum of

Arthritis Rheum 1996;39:335-40.

infection, and approaches to prophylaxis. Clin

11.

Wintrobe MM, Buell MV. Hyperproteinemia

Lymphoma Myeloma 2009;9(5):365-70.

associated with multiple myeloma: with report of a case

25.

Nosari A. Infectious Complications in Chronic

in which an extraordinary hyperproteinemia was

Lymphocytic Leukemia. Mediterr J Hematol Infect Dis

associated with thrombosis of the retinal veins and

2012;4(1):e2012070. Epub

2012 Nov

5. doi:

symptoms suggesting Reynaud’s disease. Bull Johns

10.4084/MJHID.2012.070.

Hopkins Hosp 1933;52:156.

26.

Byrd JC, Hargis JB, Kester KE, Hospenthal DR,

12.

Lerner AB, Watson CJ. Studies of cryoglobulins;

Knutson SW, Diehl LF. Opportunistic pulmonary

unusual purpura associated with the presence of a high

infections with udarabine in previously treated patients

concentration of cryoglobulin (cold precipitable serum

with low-grade lymphoid malignancies: A role for

globulin). Am J Med Sci 1947;214(4):410.

Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis. Am J

13.

Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, Klein M, Seligmann

Hematol 1995;49(2):135-42.

M. Biologic and clinical signi cance of cryoglobulins: a

27.

Morrison VA. Infectious complications of chronic

report of 86 cases. Am J Med 1974;57:775.

lymphocytic leukaemia: pathogenesis, spectrum of

14.

Morra E. Cryoglobulinemia. Hematology Am Soc

infection, preventive approaches. Best Pract Res Clin

Hematol Educ Program 2005:368-72.

Haematol 2010;23(1):145-53.

15.

Cacoub P, Costedoat-Chalumeau N, Lidove O, Alric

28. Anaissie EJ, Kontoyiannis DP, O’Brien S, et al. Infections

L. Cryoglobulinemia vasculitis. Curr Opin Rheumatol

in patients with chronic lymphocytic leukemia treated with

2002;14(1):29-35.

udarabine. Ann Intern Med 1998;129(7):559-66.

Traducere: dr Călin Bumbulu

114

Solun et al

CASE PRESENTATION

LITIAZĂ VEZICALĂ SECUNDARĂ UNUI DISPOZITIV INTRAUTERIN

MIGRAT. PREZENTARE DE CAZ

Victor Ona¹, Bogdan Feciche², Andrei Boc¹, Dan Ona³, Ioan Coman¹

¹Clinica de Urologie, Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca, ²Spitalul Judetean de Urgen ă Satu Mare şi ³Clinica de

Obstetrică şi Ginecologie I Cluj-Napoca, România

Adresa pentru coresponden ă:

Ona Victor MD PhD FEBU

E-mail: ona_victor@yahoo.de

Primit: 19.12.2013

Acceptat: 23.02.2014

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 115-118

Rezumat

rar şi care se poate complica cu dezvoltarea de calculi la

acest nivel.

Deşi sunt folosite ca metode e ciente de contracep ie

Prezentăm cazul unei paciente de 64 de ani cu această

de mai bine de 30 de ani, dispozitivele de contracep ie

patologie,

ind subliniate aspecte diagnostice,

intrauterină

(DIU) nu sunt lipsite de complica ii.

predispozante şi ale rezolvării chirurgicale minim invazive.

Migrarea este una dintre complica iile cunoscute ale

DIU.

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unei paciente în varstă de 64 de ani

diagnosticată cu litiază vezicală secundară migrarii

În cadrul Sec iei de Urologie a Spitalului Clinic

intravezicale a unui dispozitiv intrauterin implantat în

Municipal Cluj-Napoca se prezintă în ambulator o

urmă cu 20 de ani. Sunt expuse metodele prin care s-a

pacientă în vârstă de

64 ani, acuzând hematurie

ajuns la stabilirea diagnosticului, precum şi rezolvarea

intermitentă, dureri pelvine nesistematizate, polakiurie

minim invazivă a acestei complica ii.

şi disurie. Pacienta fusese dirijată dintr-un alt serviciu

Cuvinte cheie: dispozitive de contracep ie

medical cu suspiciunea clinică şi ultrasonogra că de

intrauterină, litiază vezicală, chirurgie endoscopică

tumoră vezicală calci cată. Din antecedente re inem o

naştere prin opera ie cezariană efectuată în urmă cu 38

Introducere

ani şi menopauza naturală cu debut precoce, în jurul

vârstei de 44 ani. Examenul de urină arată hematurie

Dispozitivele de contracep ie intrauterină

(DIU)

microscopică 12 Ery/µl, uşoară leucociturie 20 Leu/µl

sunt folosite de mai bine de 30 de ani [1]. Deşi cunoscute

cu nitri i negativi. Ecogra a abdominală descrie un uter

ca ind metode e ciente şi sigure de cotracep ie, uneori

atro c şi eviden iază o forma iune hiperecogenă cu un

aceste dispozitive generează complica ii cu un impact

con de umbră posterior localizată la nivelul domului

important asupra pacientei, precum: perfora ii uterine,

vezicii, sugerând o imagine de calcul vezical suspendat.

abcese pelvine sau şoc septic. Inciden a perfora iei

În vecinătatea calculului s-a eviden iat o structură

uterine cauzată de DIU este scăzută. Totuşi în literatură

hiperecogenă în forma literei T, iar cavitatea uterină era

sunt publicate în jur de

100 de cazuri de migrare

de aspect normal, corespunzator vârstei menopauzale de

extrauterină a acestor dispozitive [2].

aproximativ 20 de ani. Examenul radiogra c abdominal

Migrarea tardivă intravezicală a dispozitivelor

simplu a arătat în aria de proiec ie a vezicii urinare o

intrauterine (DIU) reprezintă un eveniment extrem de

imagine radioopacă sugestivă pentru litiază, care

Bladder Lithiasis Secondary to a Migrated Intrauterine Device. Case Report

115

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Figura 1. Radiogra a de bazin prezintă în aria de proiec ie a vezicii urinare o forma iune

calcară ataşată de un dispozitiv intrauterin a at în pozi ie ne ziologică (A), dispozitiv

intrauterin, detaliu (B)

Figura 2. Aspectul endoscopic al litiazei

dezvoltate pe sterilet migrat intravezical

Figura 3. Efectuarea litotri iei cu energie LASER Holmium prin dispozitiv inserat

pe canalul lucrativ al cistoscopului

prezenta ataşat un dispozitiv intrauterin a at în pozi ie

Ini ial s-a realizat litotri ia şi ulterior s-a efectuat incizia

anatomică anormală, Figura 1.

lineară a mucoasei vezicale suprajacente bra ului DIU

Reluând anamneza, pacienta con rmă că la

(Figura 3).

începutul anilor ’90 i s-a montat un sterilet şi că nu a

Extragerea steriletului cu ajutorul pensei extractoare

mai efectuat control ginecologic până în prezent. S-a

endoscopice, mucoasa prezentând o minimă hemoragie

practicat uretrocistoscopie şi s-a stabilit diagnosticul de

punctiformă este ilustrată în Figura

4. La sfârşitul

litiază vezicală dezvoltată pe dispozitiv intrauterin

interven iei s-a montat sondă uretro-vezicală Foley 16

migrat par ial intravezical. În Figura

2 se observă

Ch.

aspectul cistoscopic al vezicii urinare.

Postoperator evolu ia a fost favorabilă, cu externare

S-a decis şi s-a practicat în anestezie spinală litotri ie

după 48h, iar sonda uretro-vezicală s-a suprimat la 14

vezicală endoscopică cu dispozitiv LASER Holmium. zile. Evaluarea efectuată la 3 luni postoperator a relevat

116

Ona et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

CASE PRESENTATION

Figura 4. Steriletul extras endoscopic

Figura 5. Aspectul endoscopic al peretelui

vezical la cistoscopia de control la 3 luni

postoperator demonstrează vindecarea optimă

un status optimal din punct de vedere bacteriologic,

omentului în 23 cazuri, rectosigmoidului 44, peritoneului

ecogra c şi cistoscopic (Figura 5).

41, vezicii urinare 23, apendicelui 8, intestinului sub ire

2, anexei 1 şi respectiv venei iliace un caz.

Discuții

Majoritatea autorilor recomandă îndepărtarea

dispozitivelor intrauterine con inând cupru datorită

Cazul nostru este particular prin raritatea sa,

poten ialului de reac ii in amatorii care pot cauza ocluzie

datorită perioadei îndelungate de la montarea DIU la

sau perfora ie intestinală. În plus există motive pentru

diagnosticul şi tratamentul complica iei.

îndepărtarea tuturor dispozitivelor intrauterine migrate,

La cazul mai sus men ionat a existat un interval

precum compromiterea func ională a structurilor

liber între aplicarea steriletului şi apari ia manifestărilor

adiacente, infec ia şi anxietatea pacientei după stabilirea

urinare ce au implicat explorări paraclinice soldate cu

diagnosticului de corp străin intra-abdominal [4].

surpriza eviden ierii intravezicale a corpului străin

Deşi laparoscopia este preferată explorării

migrat, care a suportat apoi depuneri minerale şi au dus

chirurgicale clasice, trebuie totuşi inut cont de

ini ial la confuzia cu o tumoră vezicală calci cată.

posibilitatea conversiei datorită di cultă ilor întâlnite în

Considerăm că experien a limitată în aplicarea

cazul acestor interven ii [3].

steriletului la data montării acestuia a fost factorul

Între anii

1999-2009 în literatură au mai fost

decisiv în apari ia complica iilor tardive.

comunicate încă 9 cazuri de litiază vezicală secundară

Aportul chirurgiei minim invazive endoscopice este

unui dispozitiv intrauterin migrat [1,2,5-10].

fundamental, iar evolu ia favorabilă este o consecin ă a

Se consideră că producerea unei zone de continuitate

tenhicii chirurgicale care respectă continuitatea uroteliului.

la nivel uterin are loc sau debutează cu ocazia inser iei lui,

Migrarea intra-abdominală a unui dispozitiv de

riscul ind de 2,2 cazuri la 1000 de aplicări [11]. Aplicarea

contracep ie intrauterină este rară. Kassak şi Audra [3],

corectă a unui DIU implică respectarea unor indica ii şi

într-o revistă a literaturii pe o perioadă de 18 ani, au

contraindica ii, unele absolute, altele relative. Existen a

raportat un număr de 165 de cazuri de migrare intra-

unei cicatrici uterine, consecin a unei naşteri prin sec iune

abdominală a IUCD. Acestea au fost localizate la nivelul

cezariană, măreşte riscul unui accident soldat cu perforarea

Bladder Lithiasis Secondary to a Migrated Intrauterine Device. Case Report

117

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

completă sau par ială a uterului la nivelul unei zone de

Ozgun MT, Batukan C, Serin IS, Ozcelik B, Basbug

rezisten ă mai mică. De obicei perforarea uterului datorită

M, Dolanbay M. Surgical management of intra-

unor condi ii anatomice locale se produce la nivelul zonei

abdominal

mislocated

intrauterine

devices.

fundice, nerecunoaşterea imediată a acestui accident

Contraception 2007;75(2):96-100.

putându-se rezolva celioscopic. În unele cazuri, prezen a

Insausti Jaca N, Urresola Olabarrieta A, Ibáñez S, et

raporturilor de vecinatate anatomică cu plica vezico-

al. Uterovesical perforation secondary to intrauterine

uterină, destinsă în deple ie, alături de existen a unei zone

device with vesical lithiasis formation: a report of two

de alterare histologică a miometrului creată de incizia

cases. Radiologia 2007;49(2):129-32.

segmentară de la o sec iune cezariană, realizează o cauză

Singh I. Intravesical Cu-T emigration: an atypical and

iritativă locală manifestată prin menometroragii trenante,

infrequent cause of vesical calculus. Int Urol Nephrol

sau prin posibilitatea migrării complete sau par iale a

2007;39(2):457-9.

steriletului în vezica urinară.

Hick EJ, Hernández J, Yordán R, Morey AF, Avilés R,

În concluzie, litiaza vezicală dezvoltată pe DIU

García CR. Bladder calculus resulting from the

migrat intravezical reprezintă o situa ie clinică rară, dar

migration of an intrauterine contraceptive device. J Urol

nu imposibil de întâlnit în practică. Rezolvarea minim

2004;172(5 Pt 1):1903.

invazivă utilizând arsenalul chirurgiei endoscopice este

Iturralde Codina A, Gozá León F, Beyríes Tamayo W,

posibilă, iar evolu ia postoperatorie este optimă.

Iturralde Muñoz Y, Rodríguez Hidalgo ME. Double

bladder lithiasis from an intrauterine device. Report one

case. Arch Esp Urol 2004;57(2):160-2.

Referințe

Ozçelik B, Serin IS, Basbug M, Aygen E, Ekmekçioglu

O. Di erential diagnosis of intra-uterine device

1. Mustafa M. Erosion of an intrauterine contraceptive

migrating to bladder using radiographic image of

device through the bladder wall causing calculus:

calculus formation and review of literature. Eur J Obstet

management and review of the literature. Urol Int

Gynecol Reprod Biol 2003;108(1):94-6.

2009;82(3):370-1.

10.

Nouri M, Fassi M, Koutani A, Ibn Attya A, Hachimi

2. Ozgür A, Sişmanoğlu A, Yazici C, Coşar E, Tezen D,

M, Lakrissa A. Migration of an intrauterine device into

Ilker Y. Intravesical stone formation on intrauterine

the bladder. Report of a case. J Gynecol Obstet Biol

contraceptive device. Int Urol Nephrol 2004;36(3):345-

Reprod (Paris) 1999;28(2):162-4.

11.

E. Caliskan, N. Ozturk, B.O. Dilbaz, S. Dilbaz.

3. Kassab B, Audra P. e migrating intrauterine device.

Analysis of risk factors associated with uterine perforation

Case report and review of the literature. Contracept

by intrauterine devices. Eur J Contracept Reprod

Fertil Sex 1999;27(10):696-700.

Health Care 2003;8(3):150-5.

118

Ona et al

MEDICINE AND ART

PICTURILE REPREZENTÂND UN CAZ DE OBEZITATE DIN SECOLUL

AL XVII LEA, DATORAT PROBABIL SINDROMULUI PRADER WILLI

Călin Bumbulu¹, Andrei Bumbulu², Alina Daniela Negru¹, Rumelia Koren³

¹SCM dr Bumbulu - dr Balaj, Satu Mare, România, ²Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie

Iuliu Ha ieganu, Cluj Napoca, România, ³Departmentul de Patologie, Spitalul Hasharon, Petah Tikva şi Facultatea de

Medicină Sackler, Universitatea Tel-Aviv, Israel

Adresa pentru coresponden ă:

Dr. Bumbulu Călin

Satu Mare, str. Bobocului UK 30-440258

E-mail: bumbulutcalin@yahoo.com

Primit: 06.10.2013

Acceptat: 10.12.2013

Med Con March 2014, Vol 9, No 1, 119-121

Rezumat

Într-o analiză sistematică a unor portrete descriind

semne vizibile de boală [2] pe o colec ie de picturi

De-a lungul Evului Mediu și a Renașterii obezitatea

reprezentând

3.615 de locuitori ai unei regiuni

a fost adesea văzută ca un semn al bogă iei. Acum știm

geogra ce determinate, acoperind mai multe secole,

că excesul ponderal și obezitatea sunt dăunătoare

excesul de greutate a fost mai frecvent la bărba i decât la

sănătă ii, iar prevenirea obezită ii este o intă a sănătă ii

femei (30% vs. 44%). Excesul de greutate a fost cel mai

publice. Prezentăm două portrete ale Eugeniei Martínez

frecvent la cei de peste 40 de ani fa ă de cei cu vârsta sub

Vallejo, o feti ă de 8 ani supranumită „Monstrul” din

40 de ani. Alte condi ii, cum ar membre amputate,

cauza obezită ii ei, cauzată probabil de sindromul

lipsa din ilor, sau deformările date de osteoartrită au fost

Prader-Willi, pictate de unul dintre pictorii de curte cei

surprinzator de rar descrise în portretele evaluate.

mai respecta i ai secolului al XVII-lea, Juan Carreño de

Asocierea dintre excesul de greutate și vârsta mai

Miranda.

înaintată a fost mai pronun ată în picturile din secolele

Cuvinte cheie: sindrom Prader-Willi, obezitate,

XVII și XVIII. În secolul al XVIII-lea, în rândul

pictură, Juan Carreño de Miranda

oamenilor de peste 40 de ani, 79% dintre bărba i au fost

supraponderali, comparativ cu 51% dintre femei. Din

Imaginea pe care ecare dintre noi o avem despre

secolul al XVIII-lea până în secolul al XX-lea prevalen a

propriul nostru corp afectează profund felul în care ne

supraponderalită ii a scăzut la barba ii de peste 40 de

rela ionăm cu societatea. Reprezentările obezită ii în

ani.

artă oferă un context pentru o re ectare asupra

În Figura 1 este un exemplu al gustului baroc pentru

schimbărilor pe care obezitatea o determină asupra

reprezentările anomaliilor naturii și al atrac iei oamenilor

indivizilor și societă ii. De-a lungul Evului Mediu și a

fa ă de unele anomalii zice sau psihologice. În această

Renașterii obezitatea a fost adesea văzută ca un semn al

pictură ia forma prezentării unei feti e cu dimensiuni

bogă iei, ind relativ comună în rândul elitei societă ii

extraordinare, posibil datorate sindromului Prader-Willi

[1]. Desigur, știm acum că excesul de greutate și

[3]. Plasarea modelului pe un fundal neutru urmează

obezitatea sunt dăunătoare sănătă ii, iar prevenirea

tradi iei portretisticii de la Curtea spaniolă. Eugenia

obezită ii este un obiectiv al sănătă ii publice.

Martínez Vallejo a fost introdusă la Curtea regală în

Paintings of a Case of Obesity in the 17^th Century, Probably Due to Prader-Willi Syndrome

119

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

MEDICINE AND ART

1680, iar portretul ei a fost pictat din ordinul direct al

afectează sexul masculin sau feminin cu o frecven ă

regelui Carlos al II-lea. A fost una dintre persoanele cu

egală, implicând toate rasele și etniile.

defecte zice sau psihice care au format o mică Curte în

Se spune că văzând pictura din Muzeul Prado, Dr.

jurul moștenitorilor coroanei spaniole.

Andrea Prader a recunoscut imediat caracteristicile ca

Copilul de 8 ani a fost numit „Monstrul” din cauza

ind concordante cu sindromul Prader-Willi. Deși

obezită ii. Există și o altă pictură a Eugeniei, dezbrăcată,

poate niciodată nu vom ști dacă acest copil a avut de

ambele picturi a ându-se la Muzeul Prado. Deformitatea

fapt PWS, pictura și descrierea simptomelor sale sprijină

ei este accentuată de minunata rochie roșie în orată,

puternic această ipoteză. Acest tablou este adesea

care drapează corpul imens. Culoarea rochiei face ca

considerat ca ind cea mai veche ilustrare a PWS. La

nuditatea din portretul alăturat să e mai explicită.

Monstrua a continuat să e de-a lungul istoriei o gură

Eugenia Martínez Vallejo a fost expusă mul imilor

interesantă, fapt demonstrat și de o sculptură în aer liber

la diferite târguri. Rolul jucat de aceste persoane la Curte

din Aviles, creată în

1997 de către artistul spaniol

a fost de multe ori foarte important. Ele au oferit

Amado González Hevia și care s-a bazat pe portretele

companie multor prin i și prin ese și deoarece înăl imea

Eugeniei făcute de Juan Carreño de Miranda (Figura 2).

lor era similară cu cea a copiilor, Infan ii se sim eau

Originea maternă a materialului genetic care este

confortabil în preajma lor. În plus, vârsta acestora

afectat în sindrom este importantă, deoarece regiunea

însemna că urmașii regali aveau un con dent permanent

speci că implicată a cromozomului

15, una dintre

care le asigura întotdeauna îngrijirea, precum și

regiunile cele mai complexe din genomul uman, este

divertismentul necesar. Atunci când creșteau, deseori

supusă imprimării parentale de origine, ceea ce înseamnă

prin ii și prin esele ineau pe lângă ei pe acești prieteni

că pentru un număr de gene din această regiune doar o

din copilărie, cum a făcut și Isabela Clara, ica lui Philip

copie a genei este exprimată, în timp ce cealaltă este

al II-lea, adesea pictată împreună cu piticul ei, care a

represată în cursul imprimării. Pentru genele afectate în

plâns mai mult decât oricine atunci când ea a murit.

PWS, de obicei este imprimată copia maternă (și aceasta

Aceste portrete au fost pictate de către unul dintre

este represată), în timp ce copia mutantă paternă nu este

cei mai respecta i pictori ai Cur ii, Juan Carreño de

func ională. Acest lucru înseamnă că în timp ce

Miranda (25 martie 1614-3 octombrie 1685), care a

majoritatea oamenilor au o singură copie func ională a

folosit-o pe Eugenia de câteva ori ca model. Carreño a

acestor gene, persoanele cu PWS au o copie de

descris via a la Curtea lui Carlos al II-lea mai bine decât

nefunc ională și una represată. Dacă în schimb este

orice alt pictor, dezvăluind slăbiciunile regelui, care a

afectat materialul genetic matern din aceeași regiune,

ajuns să e cunoscut sub numele de „Cel Vrăjit”. El a

rezultatul este sindromul opus- sindromul Angelman.

refuzat să e numit cavaler al Ordinului de Santiago,

În zilele noastre, bene ciind de recentele progrese ale

spunând că „pictura nu are nevoie de onoruri, ea le poate

diagnosticului precoce și ale interven iilor terapeutice,

da întregii lumi”. Nobil prin origine, el a avut o în elegere

rata obezită ii în rândul copiilor cu sindrom Prader-Willi

a mecanismelor și a psihologiei Cur ii regale ca niciun

a scăzut până la a similară cu a popula iei generale.

pictor înainte, pictând portretele familiei regale spaniole

Sindroamele Angelman, Prader-Willi și duplica ia

într-un mod descriptiv fără precedent. Cele mai multe

cromozomului 15q sunt condi ii speci ce cauzate de diferite

dintre lucrările lui sunt portrete ale familiei regale și ale

variante genetice ale aceleaiași regiuni genetice. 15 noiembrie

Cur ii, deși există și câteva lucrări timpurii comandate în

a fost declarată Ziua Interna ională a 15q pentru a crește

principal de către biserică, piese de altar.

aten ia asupra similitudinilor dintre aceste sindroame.

Sindromul Prader-Willi

(PWS) este o afec iune

genetică rară, în care șapte gene de pe cromozomul 15

sunt deletate sau neexprimate

(dele ie par ială a

Referințe

cromozomului 15q) pe cromozomul patern. A fost

descris pentru prima dată în

1956 de către Andrea

1. Ferrucci L, Studenski SA, Alley DE, Barbagallo M,

Prader, Heinrich Willi, Alexis Labhart, Andrew Ziegler

Harris TB. Obesity in Aging and Art. J Gerontol A

și Guido Fanconi. Caracteristicile PWS sunt mâinile și

Biol Sci Med Sci 2010;65A(1):53-56.

picioarele mici, statura mică, tonusul muscular scăzut,

2. Als C, Stüssi Y, Boschung U, Tröhler U, Wäber JH.

dizabilită ile cognitive, problemele comportamentale,

Visible signs of illness from the 14th to the 20th century:

dezvoltarea sexuală incompletă și senza ia cronică de

systematic review of portraits. BMJ 2002;325(7378):1499.

foame care poate duce la mâncatul excesiv și la obezitate

3. Pozzilli P, Khazrai YM. „La Monstrua Vestida”, a case

amenin ătoare de via ă. Inciden a PWS este între unul

of Prader-Willi syndrome. J Endocrinol Invest

din 25.000 și unul din 10.000 de nou-născu i vii. PWS

2005;28(2):199.

Paintings of a Case of Obesity in the 17^th Century, Probably Due to Prader-Willi Syndrome

121

ZILELE MEDICALE SĂTMĂRENE EDIȚIA A X-A, 16-18 octombrie 2014

PRIMUL ANUNȚ

Joi 16 Octombrie 2014

09:00 - 09:30

- Primirea participan ilor. Validarea participării. Înscrieri. Înmânarea documentelor manifestării.

09:30

- Deschiderea o cială

10:00 - 17:00

- Sesiune de comunicări lucrări ştiin i ce cu pauze: pentru cafea şi pentru prânz

Vineri 17 Octombrie 2014

09:00 - 16:00

- Sesiune de comunicări lucrări ştiin i ce cu pauze: pentru cafea şi pentru prânz

Sâmbătă 18 Octombrie 2014

09:00 - 16:00

- Sesiune de comunicări lucrări ştiin i ce şi Sec iunea de Istorie medicală sătmăreană cu pauze:

pentru cafea şi pentru prânz. Înmânarea certi catelor de participare. Înmânarea diplomelor de

excelen ă pe baza voturilor participan ilor.

INFORMA II GENERALE

Conferin ă regională, cu participare interna ională

Loca ie: Filarmonica Dinu Lipatti Satu Mare

Organizator: COLEGIUL MEDICILOR SATU MARE

Parteneri: ASOCIA IA MEDICILOR DE FAMILIE SATU MARE, CENTRUL MEDICAL RABIN-

UNIVERSITATEA TEL AVIV ISRAEL, UNIVERSITATEA

„TITU MAIORESCU” BUCUREŞTI,

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIŞ” ARAD- FILIALA SATU MARE

Preşedintele Comitetului Ştiin i c: Prof. Univ. Dr. Rumelia Koren

ÎNSCRIERE

Pute i să vă înscrie i:

- personal la sediul Colegiului Medicilor Satu Mare

- prin poştă, pe adresa: Colegiul Medicilor Satu Mare, P- a Eroilor Revolu iei nr. 23, cod poştal 440055

- prin fax la numărul: 0361-408164, e-mail: colmedsm@gmail.com

Înregistrarea va validată doar după dovada plă ii taxei de participare.

TAXA DE PARTICIPARE

- Medici, specialişti, primari - 60 lei

Până la 31.08.2014

- Medici reziden i, studen i, pensionari - gratuit

- Medici, specialişti, primari - 70 lei

După 31.08. 2014 şi pe loc

- Medici reziden i, pensionari - 20 lei

- se poate plăti în contul Colegiului Medicilor Satu Mare: RO21BTRL03101205K39262XX, deschis la Banca

Transilvania Satu Mare, cu men ionarea: taxă participare 16-18.10.2014 şi numele participantului

- se poate achita direct la sediul Colegiului Medicilor Satu Mare

Taxa de participare include: mapa cu documentele manifestării, accesul la sesiunile de lucru, co ee-break-uri,

bufetul suedez pentru ecare zi.

Pentru rezervări cazare până la data de 30.09.2013: tel 0261-710456, e-mail: colmedsm@gmail.com

LUCRĂRI

Termenul pentru predare a rezumatelor este 1 septembrie 2013.

Comitetul ştiin i c îşi rezervă dreptul de a accepta sau respinge lucrările propuse.

Lucrările participan ilor vor sub formă de prezentare în format Power Point şi vor sus inute oral timp de 10 minute.

Termenul limită de predare a lucrărilor în format Power Point este 15 septembrie 2014.

LUCRĂRI IN EXTENSO

Lucrările in extenso vor publicate în revista „Conexiuni Medicale” nr. 4/2014, cu condi ia să e înaintate

conform standardelor de publicare (www.conexiunimedicale.ro) până la data de 30 septembrie 2014, ca şier ataşat

la adresa de e-mail bumbulutcalin@yahoo.com.

Se acceptă doar lucrări nepublicate, autorii asumându-şi integral răspunderea con inutului.

122

GUIDANCE FOR DRAWING UP

STANDARDE DE REDACTARE

Scop

materiale care ar putea să îi identi ce. Dacă formularele

Revista Conexiuni Medicale publică lucrări de

de accept nu prevăd acest lucru vă rugăm să rugăm

cercetare care contribuie la progresul din toate domeniile

ob ine i acordul, sau îndepărta i posibilitatea de

medicinei. Revista publică de asemenea reviste generale,

identi care. O declara ie în acest sens trebuie inclusă în

editoriale și scurte comunicări pe domenii speci ce.

sec iunea „Metode” a lucrării.

Prezentările de caz sunt acceptate dacă prezintă interes

crescut și sunt bine investigate. Scrisorile către editor, în

Aprobarea Comitetului de Etică

special cele care prezintă o opinie privind un articol

Preciza i la sec iunea „Metode” faptul că desfășura i

publicat anterior sau care prezintă noi date, sunt de

studii asupra subiec ilor umani cu aprobarea Spitalului,

asemenea binevenite. Adresa web a revistei este http://

Comitetului de Etică al Universită ii, etc. În mod

www.conexiunimedicale.ro. Revista este publicată

similar, con rma i dacă experimentele asupra animalelor

trimestrial, articolele sunt acceptate în limba engleză sau

corespund standardelor etice.

română, având cel pu in traducerea în limba engleză a

rezumatului și cuvintelor cheie. Lucrările pot trimise

Asumarea dreptului de copyright

pe adresa: dr. Bumbulu Călin, editor șef adjunct,

Lucrările acceptate pentru publicare au implicit

Conexiuni Medicale, P- a. Eroilor Revolu iei nr. 23,

drepturile de copyright cedate către editor. Autorii pot

cod 440055, Satu Mare, România. Tel./Fax: +40-261-

utiliza materiale din lucrările lor în alte articole proprii,

710456, e-mail: bumbulutcalin@yahoo.com.

după ob inerea acceeptului editorului.

Republicarea articolelor

Propunerea pentru publicare

Vă rugăm să con rma i că lucrarea dumneavoastră

Toate manuscrisele propuse pentru publicare în

nu a mai fost publicată în forma prezentată sau într-o

Conexiuni Medicale vor în format compatibil pentru

formă asemănătoare, sau că nu a fost acceptată pentru

efectuarea recenziei online. Revista acceptă manuscrise

publicare într-o altă revistă.

propuse în formă electronică, în format Word (text,

guri și tabele). Nu trimite i lucrări în format PDF.

Conflicte de interese

Acceptăm lucrări care nu depășesc 3.500 de cuvinte

Rugăm autorii să declare posibilele con icte de

pentru articole originale, 2.500 pentru prezentări de

interese, inclusiv cele de natură nanciară. Dacă nu

caz, 2.000 pentru prezentări de imagini clinice, 500

există con icte de interese, vă rugăm să preciza i acest

pentru scrisori către editor și 4.500 de cuvinte pentru

lucru. Sursele de nan are trebuie precizate în lucrarea

reviste generale. Autorii NU vor trimite prin poștă sub

dumneavoastră.

formă de hârtie propunerea pentru publicare, decât

dacă este vorba de scrisori sau dacă se solicită astfel din

Permiterea de a reproduce materiale

partea redac iei. Dacă nu există altă op iune decât

publicate anterior

trimiterea prin poștă, vă rugăm să expedia i și versiunea

Vă rugăm să ne trimite i o copie a acceptului de

electronică CD-ROM pe adresa redac iei: Conexiuni

reproducere (de exemplu al ilustra iilor) de la de inătorul

Medicale, P- a. Eroilor Revolu iei nr. 23, cod 440055,

dreptului de copyright.

Satu Mare, România. Utiliza i text la două rânduri și

include i următoarele sec iuni: pagina de titlu,

Formularele de accept ale pacienților

rezumatul și cuvintele cheie, textul, mul umiri,

Protec ia drepturilor pacien ilor este esen ială; vă

referin e, tabele și guri. Paginile vor

numerotate

rugăm să ne trimite i formularele de accept ale

consecutiv, începând cu pagina de titlu, numerele

pacien ilor sau subiec ilor studiului dumneavoastră,

arabe ind plasate în col ul din dreapta sus al ecărei

prin care aceștia permit publicarea fotogra ilor sau altor

pagini.

123

GUIDANCE FOR DRAWING UP

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

Prezentarea lucrării

Nu recomandăm utilizarea excesivă a abrevierilor. Folosi i

Pagina de titlu

metode de calcul statistic standardizate. Nominaliza i

Cuprinde titlul întreg și titlul scurt format din

medicamentele și substan ele chimice utilizând numele

maxim 45 de caractere, numele și prenumele ecărui

generic

(dacă sunt men ionate mărcile înregistrate, se

autor; dacă lucrarea apar ine unui departament sau unei

furnizează numele producătorului și orașul).

institu ii, va men ionat numele acestuia în întregime.

Mul umiri

De asemenea numele, e-mail-ul și adresa autorului

Vor

adresate celor care au adus contribu ii

împuternicit pentru coresponden ă, sursele de nan are

importante la studiu.

sau suport utilizate sub forma burselor, echipamentelor,

Referin e

medicamentelor, sau orice combina ie a acestora.

Vor

numerotate între paranteze drepte cu

Rezumatul

numerale arabe, succesiv în ordinea în care sunt

Pagina a doua va cuprinde rezumatul cu minim 200

men ionate în text. Referin ele vor include numele

de cuvinte; nu utiliza i abrevieri, note de subsol, sau

autorilor până la al șaselea autor, dacă sunt mai mul i,

referin e.

enumera i primii trei și apoi adăuga i „et al”. Referin ele

Introducere în temă și scopuri

vor include titlul complet și sursa informa iei; numele

Descrie i importan a studiului și obiectivul

revistelor va abreviat conform Index Medicus (http://

(obiectivele) precise ale cercetării sau întrebarea

www.nlm.nih.gov/tsd/serials/terms_cond.html); nu se

(întrebările) pe care le ridică studiul.

acceptă mai mult de 90-100 referin e; pentru scrisori

Metode

către redac ie se acceptă

5-6 referin e. Folosi i ca și

Include i informa ii privind următoarele aspecte ale

referin e cât mai pu ine rezumate. Comunicările

studiului dacă sunt utilizate: proiectul

- descrie i

personale și lucrările nepublicate nu vor men ionate la

elementele de bază ale studiului, de exemplu studiu

referin e și vor apare în text între paranteze. Lucrările

controlat randomizat, studiu cross-sec ional, de cohortă,

nepublicate dar a ate în curs de publicare vor incluse

de urmărire, serii de cazuri, etc; procedura - speci ca i

în referin e cu men iunea „in press” între paranteze,

dacă a fost desfășurat în sistem de îngrijire primar sau

lângă numele revistei implicate.

ter iar, în ambulator sau spital, în comunitate, etc;

a) Articole:

participan i - indica i numărul subiec ilor și cum au

[1] Otvos L Jr, Shao WH, Vanniasinghe AS, Amon

fost selecta i, recruta i și desemna i pentru interven ie;

MA, Holub MC, Kovalsykz I, et al. Toward understanding

interven ia

- metoda de administrare și durata

the role of leptin and leptin receptor antagonism in

interven iei.

preclinical models of rheumatoid arthritis. Peptides

Rezultate

2011;32:1567-74.

Prezenta i principalele rezultate ale studiului,

b) Lucrări publicate numai cu numerele DOI:

inclusiv intervalurile de con den ă sau valorile p.

[2] Chaldakov GN, Beltowsky J, Ghenev PI, Fiore

Concluzii

M, Panayotov P, Rancic G, et al. Adipoparacrinology -

Enun a i doar concluziile sus inute direct de dovezi,

vascular periadventitial adipose tissue (tunica adiposa) as

precum și importan a descoperirilor. Revistele generale

an example. Cell Biol Int

2011;doi:

10.1042/

și prezentările de caz vor include un rezumat

CBI20110422.

nestructurat.

c) Căr i sau manuale:

Cuvinte cheie

[3] Gertler A, editor. Leptin and Leptin Antagonists.

Rezumatul va urmat de o listă de 3-10 cuvinte

Landes Bioscience, Austin, Texas, USA. 2009.

cheie sau fraze scurte care vor ajuta la indexare. Dacă

d) Capitole de căr i sau de manuale:

este posibil, utiliza i termeni proveni i din lista Index

[4] Jeremy L, Abe PD. Treatment Options in

Medicus cu

262 subiecte medicale/Medical Subject

Super cial (pTa/pT1/CIS) Bladder Cancer. In: Urological

Headings

262

(http://www.nlm.nih.gov/mesh/

cancers in clinical practice, Springer-Verlag, London

meshhome.html).

Limited, 2007:75-102.

Textul

Tabele

Un studiu original va divizat în sec iuni denumite

Fiecare tabel va numerotat cu numerale romane,

Introducere, Metode, Rezultate și Discu ii

(incluzând

cu un titlu scurt deasupra, la subsolul lor vor trecute

concluziile), după formula „IMRAD”. Articolele lungi

notele

explicative,

men ionându-se abrevierele

pot necesita subsec iuni (în special la Rezultate și Discu ii)

nestandardizate utilizate; nominaliza i valorile statistice

pentru clari care. Alte tipuri de articole precum prezentări

care variază precum devia ia standard și eroarea standard

de caz, reviste generale, editoriale, pot urma alt format.

a medianei. Fiecare tabel va citat în text.

124

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 1 (33) • MARCH 2014

GUIDANCE FOR DRAWING UP

Figuri

acestor sugestii, rugându-i să răspundă la întrebări și să

Toate gra cele, fotogra ile, diagramele vor

facă necesarele corec ii. Aceste informări sunt făcute în

considerate ca guri și vor numerotate succesiv în text

cel mult trei luni de la propunerea de publicare.

cu numerale arabe. Dacă o gură a fost publicată

Manuscrisul revizuit de autori va reexpediat editorului

anterior, sursa va citată cu mul umiri, men ionându-

în cel mult o lună. La primirea de către editor a versiunii

se permisiunea de inătorului de copyright. Figurile pot

corectate, înso ită de o scrisoare de răspuns punctuală la

reduse, grupate sau șterse la dorin a editorului.

comentariile recenzorilor, se retrimite manuscrisul

Legenda gurii va plasată la subsolul ei; va explicată

acelorași recenzori, care vor face recomandarea nală

scala utilizată, respectiv metodele de colorare

pentru acceptarea sau respingerea acestuia.

microscopică.

Unită i de măsură

Abonamente

Măsurătorile lungimii, înăl imii, greută ii și

Pre ul unui abonament anual pentru 2014 este: 80

volumului vor făcute în sistem metric sau multipli

RON individual, 160 RON pentru institu ii, plăti i în

decimali. Temperaturile vor

exprimate în grade

contul Colegiului Medicilor Satu Mare RO38 BTRL

Celsius. Tensiunea va

măsurată în mmHg. Toate

0310

1202 K392

62XX, cod scal

9839430, cu

măsurătorile hematologice vor exprimate în Sistemul

men iunea

„pentru abonament Conexiuni Medicale”.

Interna ional de Unită i (SI).

Solicitarea abonării poate

trimisă prin poștă: P- a.

Abrevieri și simboluri

Eroilor Revolu iei nr.

23, cod

440055, Satu Mare,

Utiliza i doar abrevieri standard. Evita i abrevierile

România. Tel./Fax: 0261-710456, 0361-408164, sau

în titlu și rezumat. Cuvântul va preceda abrevierea la

prin e-mail: colmedsm@gmail.com.

prima utilizare în text, cu excep ia unită ilor de măsură

standard.

Publicitate

Cererile pentru spa iu publicitar vor

adresate

Retipăriri

redac iei Conexiuni Medicale. Pre urile (plătite în lei la

Sunt oferite gratuit zece copii ale articolului publicat

cursul BNR) pentru publicitate pe 2014 sunt 200 euro

și două ale revistei. Dacă sunt necesare mai multe copii,

pagina (A4) color, un număr și 800 euro patru numere;

sunt disponibile contra cost.

coperta interioară fa ă sau spate: 350 euro un număr,

1400 euro patru numere; coperta exterioară spate: 400

Politica editorială

euro un număr, 1600 euro patru numere. Cont bancar:

Apreciem toate contribu iile în domeniul medicinei.

Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI 9839430, Banca

Invităm personalită i recunoscute cu expertiză și articole

Transilvania, agen ia Golescu Satu Mare, IBAN: RO38

din diverse domenii să publice reviste generale și

BTRL 0310 1202 K392 62XX.

editoriale în revista noastră. Acceptăm de asemenea

lucrări originale și prezentări de caz din toate ările.

Conexiuni Medicale vă oferă o recenzie atentă și publicarea

Connections, Satu Mare, 2014

imediată după acceptare. Redactorii vor citi primii

Nicio parte a acestei publica ii nu poate reprodusă,

lucrarea, decizând în decurs de 1-3 săptămâni în func ie

stocată sau transmisă sub orice formă sau prin orice

de nivelul de prioritate: unele sunt trimise imediat

mijloace, fără permisiunea prealabilă în scris a revistei

recenzorilor, unele pot

respinse, iar unele sunt

Conexiuni Medicale. Permisiunea nu este necesară

returnate autorilor cu sugestii de îmbunătă ire înainte

pentru a copia rezumate sau articole dacă este indicată

de expedierea spre recenzori.

sursa, cu citarea completă a referin ei. Solicitarea

privind permisiunea de a retipări toată revista sau o

Procedura peer-review

parte a ei, va

adresată editorului prin e-mail:

Conexiuni Medicale practică o evaluare a tuturor

colmedsm@gmail.com

lucrărilor originale de către doi sau trei recenzori

independen i, din care doi sunt personalită i

Revista Conexiuni Medicale apare trimestrial prin

interna ionale. Procesul peer-review este esen ial pentru

efortul logistic și nanciar al Colegiului Medicilor

asigurarea calită ii informa iei știin i ce. Recenzorii

Satu Mare și Asocia iei Medicilor de Familie Satu

sunt ruga i să evalueze manuscrisul aplicând aceleași

Mare, în cadrul proiectului comun al Centrului de

standarde ca și pentru reviste interna ionale; comentariile

Documentare și Educa ie Medicală Continuă Satu

sunt trimise editorului, care va informa autorii asupra

Mare.

125